ASSOCIATIONS BETWEEN THE ECHOGRAPHIC DIMENSIONS OF THE PROSTATE AND FREQUENCY OF NOCTURIA IN THE PROSTATIC HYPERTROPHY

Abstract

Introduction: The International Prostate Symptom Score (I-PSS) is a tool to assess the symptoms and therapeutic efficacy. Evaluation of nocturia is difficult due to the high degree of subjectivity. Although it was believed that the I-PSS score is closely related to prostate volume, now it is proven that it does not significantly affect prostate symptoms. Therefore, we need to identify other variables that correlate better with the odds of nocturia frequency.

Objectives: To identify one or more effective indicators of nocturia frequency in prostate hypertrophy in the family doctor’s office, measured during suprapubic ultrasound examination in two incidents: the perimeter, transverse diameter, anteroposterior diameter and the craniocaudal diameter.

Material and Methods: The study included 220 patients divided into a study group of 111 patients with nocturia and respectively the control group of 109 patients without nocturia. The study group was divided into four subgroups depending on the frequency of nocturia: 1-2 times (47 patients), 2-3 times (32 patients), 3-4 times (22 patients) and more than 4 times per night (10 patients). Patients were examined with an echograph using a convex transducer and the software for prostate volume calculation, by a certified family physician who has complementary studies in general ultrasound, performing the measurements in two incidences of prostate -transverse respectively sagittal- of the perimeter, transverse diameter, height (craniocaudal diameter) and anteroposterior diameter (sagittal).

Results: We found a strong positive relationship between measurements of the same size of the prostate by the two methods. The transverse diameter has a strong correlation in the overall group, control group, subgroups 2 and 4, but a moderate relationship in the subgroups 1 and 3. The sagittal diameter has a strong relationship in all groups and subgroups, except the subgroup 1. The craniocaudal diameter is the only one which has a strong relationship in all subgroups. The sagittal diameter has the largest proportional increase (15.51%) in group with nocturia compared to control group and compared with the transverse diameter (14.97%) or craniocaudal (14.08%). The perimeter of prostate measured in transverse section had statistically significant differences compared to the control group regardless of the frequency of nocturia, and in the subgroups it had small differences. The perimeter in the sagittal section, shows a statistically significant difference compared to control group, in addition, in subgroups, there are significant differences between both subgroups 3 to 1 and to the subgroup 2. The transverse diameter in method 1 shows statistically significant differences in all subgroups with nocturia compared with the control group, and also between the subgroups 1 and 2, and in the second method shows a significant difference between the subgroups and the control group, but also between 1 and 2, 3 and 1 and insignificant between 3 and 2. The sagittal diameter measured in method 1 has values significantly different in subgroups compared with the control group, but in subgroups has significant differences only between subgroups 3 and 1, and measured by the second method does not show significant differences between the subgroups with nocturia. The craniocaudal diameter in transverse section, the second method, has significant differences only for highlighting the nocturia compared with the control group, and in the sagittal section, has no significant differences than between subgroups 1,2 and 3 and control group.

Conclusions: the craniocaudal diameter is the size which is maintaining itself relatively between the same ranges throughout the evolution of the nocturia, the hypertrophy affecting other dimensions. It is possible that not the global increase in the size of the prostate to be the cause of the nocturia frequency of 4 times or more, but the hypertrophy of the transition zone around the urethra. The sagittal diameter has the largest proportional increase in the nocturia group compared with the control group, but only this is not enough to solve the odds of the nocturia symptoms, but only to highlight the general hypertrophy. Measurement of the perimeter of the prostate in sagittal section may provide clues regarding the odds of frequency of nocturia, at least for the level of 3-4 times. The measurement of the transverse diameter by method 1 would be useful for the odds of the frequency of nocturia of 1-2 times vs. 2-3 times, and through the second method can distinguish the nocturia frequency between subgroup 1 and 2, and between 3 and 1. An algorithm that uses transverse diameter and the sagittal perimeter could make a difference between the frequency of nocturia 1-2 times, 2-3 times and 3-4 times, frequencies which constitute an absolute majority of the nocturia frequency at the presentation of the patient to the family doctor’s office.

Keywords: family medicine, prostate hypertrophy, suprapubic ultrasound, diameter, perimeter, frequency of nocturia

Introduction

The International Prostate Symptom Score (I-PSS) is a tool to assess the symptoms and therapeutic efficacy. Measurement of the prostate size, individually, or in order to determine the volume [1] is a good criterion for overall assessment of the prostatic hypertrophy (PHT) in primary care.

Nocturia is an irritative sign in I-PSS, its evaluation is difficult due to the high degree of subjectivity, between 56% [2] and 70% [3] of patients with PHT present with two or more episodes of nocturia. In a previous study [1] we have shown that the change in nocturia frequency for which the increasing of prostate volume is statistically significant compared to other frequencies of the nocturia, is only from 3-4 times, which in terms of the evaluation of nocturia frequency on the base of the ultrasound examination in primary care is unsatisfactory. Although it was believed [2] that the I-PSS score is closely related to prostate volume which increases with patient age, it is proved that prostate volume does not significantly affect prostatic symptoms [4,5]. Therefore, we need to identify other variables that correlate better with the odds of the nocturia frequency.

Objectives: to identify one or more effective indicators of nocturia frequency in prostate hypertrophy in family doctor’s office, measured during suprapubic ultrasound examination in two incidents: the perimeter, transverse diameter, anteroposterior diameter and the craniocaudal diameter.

Material and Methods

In this retrospective controlled study, were examined with suprapubic ultrasound 220 male patients aged between 14 and 89 years, average 48.7 years, using the same type of ultrasound device with convex transducer and by the same certified family physician with complementary studies in general ultrasound. Patients were examined, without regard to the reason of presentation in the order of the presentation to the family medicine office, performing the measurements for calculation of the proastate’s volume in two incidences -transverse respectively sagittal- of the perimeter, transverse diameter, and anteroposterior diameter (sagittal) (first method), height (craniocaudal diameter), transverse diameter and anteroposterior diameter (second method), Figure 1 A,B. The 220 patients were divided into two groups: a study group of 111 patients with nocturia and respectively the control group of 109 patients without nocturia. The study group was also divided into four subgroups depending on the frequency of nocturia: 1-2 times (47 patients), 2-3 times (32 patients), 3-4 times (22 patients) and more than 4 times per night (10 patients).

         

Figure 1. A: Measurements of the perimeter and the transverse diameter of the prostate in the transversal incidence. B: Measurements of the perimeter, and the craniocaudal and anteroposterior diameter of the prostate in the sagittal incidence

Statistical analysis

The results were expressed as mean value±SD. Calculation of the Pearson coefficient was used for correlation analysis between two variables, and the independent two-sided t was used for analysis of the differences between two sets of variables. The results were considered significant for p<0.05.

Results

To determine the possibility of error in measurements we calculated the Pearson coefficient for the transverse and sagittal diameter during the two types of measurements to measure the prostate volume through ellipsoid formula; also for the height of the prostate (craniocaudal diameter) in transverse and sagittal incidence (Table I, II, III).

The r values, taking into account the entire population examined with ultrasound, shows a strong positive relationship between the same measurements of the prostate performed for the calculation of the prostate volume by two methods: measuring of the perimeter and transverse diameter (Table I) in the transverse incidence, and the perimeter and anteroposterior diameter (Table II) within the sagittal incidence, and respectively measuring the height on transverse incidence, and transversal diameter and height in sagittal incidence (Table III) and the anteroposterior diameter. Consequently, there are no statistically significant differences in the measurements of the same size at different stages of the examination in the general population. Also, neither in the control group there are no significant differences for the measurements of the same size.

The transverse diameter measured in the two methods has a strong correlation in the general group, control group, subgroups 2 and 4, but a moderate relationship in subgroups 1 and 3, although the difference between the mean measurements in subgroup 3 is only 0.68 mm (Table I). The strongest relationship is in subgroup 2 and is accompanied by the biggest difference between the mean measurements of all groups, suggesting that not the scattering  of the measurements string could be the cause of the moderate relation in the subgroups 1 and 3.

Table I. The relation between the measurements of the prostate transverse diameter in the studied groups through the two calculation methods for prostate volume

	Mean+SD (mm) method 1	Mean+SD (mm) method 2	The difference of mean (mm)	Pearson Coefficient	Relation
Total population	41.34+6.72	40.33+6.38	1.00	r=0.81	strong
Control group	38.52+5.37	37.73+5.09	0.79	r=0.84	strong
Subgroup 1	43.29+6.22	42.10+6.24	1.19	r=0.66	moderate
Subgroup 2	46.31+7.38	44.9+7.56	1.41	r=0.90	strong
Subgroup 3	45.36+7.6	46.04+7.72	0.68	r=0.62	moderate
Subgroup 4	42.6+7.63	41.5+5.80	1.10	r=0.88	strong

The sagittal diameter (anteroposterior) measured by the two methods has a strong relationship in all groups and subgroups, except for subgroup 1 (Table II).

Table II. The relation between the measurements of the prostate sagittal diameter in the studied groups through the two calculation methods for prostate volume

	Mean+SD (mm) method 1	Mean+SD (mm) method 2	The difference of mean (mm)	Pearson Coefficient	Relation
Total population	40.82+6.75	39.16+6.20	1.66	r=0.80	strong
Control group	38+5.49	36.31+5.07	1.69	r=0.77	strong
Subgroup 1	43.02+5.53	41.48+5.12	1.54	r=0.59	moderate
Subgroup 2	43.96+6.63	43.37+6.69	0.59	r=0.83	strong
Subgroup 3	46.82+8.48	44.55+7.42	2.27	r=0.79	strong
Subgroup 4	42.6+7.92	39.6+6.86	3.00	r=0.90	strong

From the dimensions measured by the two methods, the craniocaudal diameter is the only with a strong relationship in all subgroups (Table III). Moreover, is the size that has the smallest difference between the mean values of the measurements (Figure 2). This suggests that the height of the prostate is the parameter which has the lowest variability of the measurement in transverse section, respectively sagittal, for different frequencies of nocturia. Also this is demonstrated by the result of the Student’s two-sided t test, showing that the measurement differences are statistically insignificant among all subgroups (Table IX). In conclusion, the craniocaudal diameter is the dimension which is kept relatively in the same range throughout the evolution of the nocturia, from 1 to more than 4 times. However, the presence of the nocturia in itself lead to significant differences in measuring the craniocaudal diameter vs. the control group. Prostatic hypertrophy apparently did not lead to the increasing of the height of the prostate, but is affecting the other dimensions of the prostate.

Table III. The relation between the measurements of the prostate craniocaudal diameter in the studied groups through the two calculation methods for prostate volume

	Mean+SD (mm) method 1	Mean+SD (mm) method 2	The difference of mean (mm)	Pearson Coefficient	Relation
Total population	31.15+6.42	31.21+5.72	0.05	r=0.83	strong
Control group	28.66+5.42	29.29+4.65	0.63	r=0.79	strong
Subgroup 1	33.23+6.25	33.27+5.79	0.04	r=0.77	strong
Subgroup 2	33+7.74	33.15+7.7	0.15	r=0.86	strong
Subgroup 3	34.59+7.58	33.14+7.69	1.45	r=0.88	strong
Subgroup 4	32.6+7.57	31.5+5.76	1.10	r=0.92	strong

Figure 2. The differences between the mean values of the measured transverse diameter (Dt), the sagittal diameter (Ds) and the craniocaudal diameter (Dcc) by the two methods

The mean±SD of dimensions measured by the two methods, which are within 68.2% of the values, did not show significant variations of SD between the measured dimensions. Also, the difference between the mean of both sets of measurements through the two methods, between the same measured dimensions, is very low, generally less than 2 mm (Tables I, II, III, Figure 1), indicating that the source of the moderate relations of the Pearson coefficient is not the error of the examiner.

Seemingly paradoxical, the strongest relationship of all dimensions measured in both incidents was in the subgroup 4, even though the mean of these values was closest to the general population (control and study group) (Table IV). This suggests that not the overall increase in the size of the prostate is the cause of the nocturia frequency of 4 times and over, the prostate maintaining the proportions and even the size very close to the mean of the population, but more likely a hypertrophy of the transition zone around the urethra. Subgroup 4 still has too few subjects to validate statistical those data.

Table IV. The relation between the prostate dimensions in the groups studied

group	transverse diameter	sagittal diameter	craniocaudal diameter	data
Total population n=216	1.00	1.66	0.05	the difference of mean (mm)
	0.81	0.80	0.83	r
	strong	strong	strong	relation
Control group n=109	0.79	1.69	0.63	the difference of mean (mm)
	0.84	0.77	0.79	r
	strong	strong	strong	relation
Subgroup 1 n=47	1.19	1.54	0.04	the difference of mean (mm)
	0.66	0.59	0.77	r
	moderate	moderate	strong	relation
Subgroup 2 n=32	1.41	0.59	0.15	the difference of mean (mm)
	0.90	0.83	0.77	r
	strong	strong	strong	relation
Subgroup 3 n=22	0.68	2.27	1.45	the difference of mean (mm)
	0.62	0.79	0.88	r
	moderate	strong	strong	relation
Subgroup 4 n=10	1.10	3.00	1.10	the difference of mean (mm)
	0.88	0.90	0.92	r
	strong	strong	strong	relation

Comparison of the mean increase in prostate dimensions in the hypertrophy of the prostate than the control group showed that the sagittal diameter has the biggest proportional increase (15.51%) in the group with nocturia than the control group, compared to the transverse diameter (14.97%), or craniocaudal (14.08%) (Figure 3).

 Figure 3. Increasing of the transverse diameter (Dt), sagittal (Ds) and craniocaudal (Dcc) of the prostate in the study group compared to the control group. The largest increase is for the sagittal diameters

The perimeter of the prostate, measured in transverse section had statistically significant differences compared to the control group regardless of the frequency of nocturia, and in the subgroups with nocturia had significant differences. The independent measurement of this parameter does not correlate with the frequency of nocturia, being significant only as a general indicator for nocturia (Table V).

Table V. The difference between the values for perimeter measured in transverse section (the first method) between the subgroups with nocturia and control group, respectively between subgroups (t-test independent, two-sided)

Group/ subgroup	Standard deviation	Standard error	No.	Arithmetic mean		Independent t test		p		P signification
control	230.82	–	109		834.49		–		–		–
1	331.58	53.18	47		1063.8		t(154)(1vs.c)=4.3131		p<0.001		significantly
2	431.84	90.37	32		1174.5		t(77)(2vs.1)=1.2241		p>0.05		insignificant
3	376.13	93.64	22		1176.8		t(67)(3vs.1)=1.2059		p>0.05		insignificant
4	441.72	110.71 141.42	– 10		– 1139.1		t(52)(3vs.2)=0.0208 t(117)(4vs.c)=2.1538		p>0.1 p<0.02		insignificant significantly

t(df)(a vs. b)=c, the t test (df=degrees of freedom) (a=subgroup vs. b=control group/other subgroup), independent two-sided

The measurement of the same type of parameter, the perimeter of the prostate, but in the sagittal section, show a statistically significant difference compared to the control group, but in addition, in subgroups, exist significant differences both between subgroups 3 vs. 1 and vs. the subgroup 2. The subgroup with a frequency of nocturia of 4 times show a significant increase compared to the subgroups 1 and 2, but a lower value than in the subgroup 3 (Table VI). The measurement of this parameter can provide significant clues regarding not only the presence of the nocturia, but also for the odds of frequency, at least at the level of 3 times.

Table VI. The difference between the values for perimeter measured in sagittal section (the first method) between the subgroups with nocturia and control group, respectively between subgroups (t-test independent, two-sided)

Group/ subgroup			Standard deviation		Standard error		No.		arithmetic mean		Independent t test		p		P signification
	control	221.01		–		109		828.68		–		–		–
	1	266.44		44.25		47		1091.7		t(154)(1vs.c)=5.9437		p<0.001		significantly
	2	381.74		77.87		32		1079.6		t(77)(2vs.1)=0.1548		p>0.1		insignificant
	3	589.31		131.51		22		1321.8		t(67)(3vs.1)=1.7497		p<0.05		significantly
	4	507.27		142.61 161.80		– 10		– 1202.6		t(52)(3vs.2)=1.6981 t(117)(4vs.c)=2.3108		p<0.05 p<0.02		significantly significantly

t(df)(a vs. b)=c, the t test (df=degrees of freedom) (a=subgroup vs. b=control group/other subgroup), independent two-sided

Measuring the transverse diameter in the first method of calculating of prostate volume show statistically significant differences for all subgroups with nocturia compared with the control group, but also between the subgroups 1 and 2, but without showing the same significance between the remaining subgroups (Table VII). This parameter could be useful to differentiate the frequency of nocturia of 1-2 times with the one of 2-3 times.

Table VII. The difference of the values for the transverse diameter measured (the first method) between the subgroups with nocturia and control group, respectively between subgroups (t-test independent, two-sided)

Group/ subgroup			Standard deviation		Standard error		No.		arithmetic mean		Independent t test		p		P signification
	control	5.34		–		109		38.52		–		–		–
	1	6.15		1.033		47		43.29		t(154)(1vs.c)=4.6123		p<0.001		significantly
	2	7.26		1.566		32		46.31		t(77)(2vs.1)=1.9282		p<0.05		significantly
	3	7.42		1.819		22		45.36		t(67)(3vs.1)=1.1394		p>0.1		insignificant
	4	7.24		2.038 2.346		– 10		– 42.60		t(52)(3vs.2)=0.4643 t(117)(4vs.c)=1.7374		p>0.1 p<0.05		insignificant significantly

t(df)(a vs. b)=c, the t test (df=degrees of freedom) (a=subgroup vs. b=control group/other subgroup), independent two-sided

The sagittal diameter measured during the first method for determining prostate volume has values of the measurement significantly different in the subgroups with nocturia compared with the control group, but in subgroups has only the significance to differentiate between the subgroup 3 and 1 (Table VIII).

Table VIII. The difference of the values for the sagittal diameter measured (the first method) between the subgroups with nocturia and control group, respectively between subgroups (t-test independent, two-sided)

Group/ subgroup			Standard deviation		Standard error		No.		arithmetic mean		Independent t test		p		P signification
	control	5.46		–		109		38		–		–		–
	1	5.47		0.955		47		43.02		t(154)(1vs.c)=5.2565		p<0.001		significantly
	2	6.52		1.403		32		43.96		t(77)(2vs.1)=0.6699		p>0.1		insignificant
	3	8.28		1.938		22		46.81		t(67)(3vs.1)=1.9597		p<0.05		significantly
	4	7.51		2.109 2.432		– 10		– 42.60		t(52)(3vs.2)=1.3549 t(117)(4vs.c)=3.6247		p>0.1 p<0.001		insignificant

t(df)(a vs. b)=c, the t test (df=degrees of freedom) (a=subgroup vs. b=control group/other subgroup), independent two-sided

The measurement of the craniocaudal diameter (the height) of the prostate in transverse section in the second method for determining the prostate volume has statistically significant differences only for highlighting the nocturia compared to the control group (Table IX).

Table IX. The difference of the values for the craniocaudal diameter measured in transverse section (the second method) between the subgroups with nocturia and control group, respectively between subgroups (t-test independent, two-sided)

Group/ subgroup			Standard deviation		Standard error		No.		arithmetic mean		Independent t test		p		P signification
	control	5.39		–		109		28.66		–		–		–
	1	6.18		1.039		47		33.23		t(154)(1vs.c)=4.3944		p<0.001		significantly
	2	7.61		1.621		32		33		t(77)(2vs.1)=0.1418		p>0.05		insignificant
	3	7.40		1.818		22		34.59		t(67)(3vs.1)=0.7476		p>0.05		insignificant
	4	7.18		2.075 2.330		– 10		– 32.60		t(52)(3vs.2)=0.7659 t(117)(4vs.c)=1.6906		p>0.05 p<0.05		insignificant significantly

t(df)(a vs. b)=c, the t test (df=degrees of freedom) (a=subgroup vs. b=control group/other subgroup), independent two-sided

The craniocaudal diameter measured in the same method, but in the sagittal section, has no statistically significant differences,  only just between subgroups 1,2 and 3 and the control group (Table X).

Table X. The difference of the values for the craniocaudal diameter measured in sagittal section (the second method) between the subgroups with nocturia and control group, respectively between subgroups (t-test independent, two-sided)

Group/ subgroup			Standard deviation		Standard error		No.		arithmetic mean		Independent t test		p		P signification
	control	4.63		–		109		29.29		–		–		–
	1	5.73		0.946		47		33.27		t(154)(1vs.c)=4.200		p<0.001		significantly
	2	7.57		1.579		32		33.15		t(77)(2vs.1)=0.0759		p>0.1		insignificant
	3	7.50		1.806		22		33.13		t(67)(3vs.1)=0.0740		p>0.1		insignificant
	4	5.46		2.087 1.783		– 10		– 31.50		t(52)(3vs.2)=0.0065 t(117)(4vs.c)=1.2369		p>0.1 p>0.1		insignificant insignificant

t(df)(a vs. b)=c, the t test (df=degrees of freedom) (a=subgroup vs. b=control group/other subgroup), independent two-sided

The transverse diameter measurement through the second method for determining prostate volume show a significant difference between the subgroups and the control group, but also between the subgroups 1 vs 2, 3 vs 1 and insignificant between 3 vs 2. Measuring this parameter can differentiate the frequency of nocturia between the subgroup 1 and 2, and between 3 and 1 (Table XI).

An algorithm that uses transverse diameter and the sagittal perimeter could make a difference between the frequency of nocturia 1-2 times, 2-3 times and 3-4 times, frequencies which constitute an absolute majority of the nocturia frequency at the presentation of the patient to the family doctor’s office.

Table XI. The difference of the values for the transversal diameter measured (the second method) between the subgroups with nocturia and control group, respectively between subgroups (t-test independent, two-sided)

Group/ subgroup			Standard deviation		Standard error		No.		arithmetic mean		Independent t test		p		P signification
	control	5.07		–		109		37.73		–		–		–
	1	6.17		1.023		47		42.10		t(154)(1vs.c)=4.264		p<0.001		significantly
	2	7.43		1.594		32		44.9		t(77)(2vs.1)=1.756		p<0.001		significantly
	3	7.54		1.843		22		46.04		t(67)(3vs.1)=2.140		p<0.05		significantly
	4	5.50		2.076 1.805		– 10		– 41.50		t(52)(3vs.2)=0.551 t(117)(4vs.c)=2.085		p>0.1 p<0.02		insignificant significantly

t(df)(a vs. b)=c, the t test (df=degrees of freedom) (a=subgroup vs. b=control group/other subgroup), independent two-sided

The sagittal diameter measured for determining the prostate volume during the second method may be useful just to differentiate the presence of nocturia compared with the control group, with no statistically significant differences between subgroups with nocturia (Table XII).

Table XII. The difference of the values for the sagittal diameter measured (the second method) between the subgroups with nocturia and control group, respectively between subgroups (t-test independent, two-sided)

Group/ subgroup			Standard deviation		Standard error		No.		arithmetic mean		Independent t test		p		P signification
	control	5.05		–		109		36.31		–		–		–
	1	5.06		0.883		47		41.48		t(154)(1vs.c)=5.850		p<0.001		significantly
	2	6.58		1.378		32		43.37		t(77)(2vs.1)=1.370		p>0.1		insignificant
	3	7.25		1.713		22		44.54		t(67)(3vs.1)=0.685		p>0.1		insignificant
	4	6.51		1.935 2.116		– 10		– 39.60		t(52)(3vs.2)=0.607 t(117)(4vs.c)=1.553		p>0.1 p>0.1		insignificant insignificant

t(df)(a vs. b)=c, the t test (df=degrees of freedom) (a=subgroup vs. b=control group/other subgroup), independent two-sided

Discussions

In our study, measuring of the transverse diameter by the second method to determine the volume of the prostate show a significant difference in subgroups vs the control group, and also between the subgroups 1 and 2, 3 and 1, which is useful to distinguish the frequency of nocturia between the subgroups 1 and 2, and between 3 and 1, while the measuring of the transverse diameter by the first method shows significant differences of all subgroups with nocturia compared with the control group, and also between the subgroups 1 and 2, but having no longer the same meaning between the remaining subgroups. Of course, it is about the same parameter, which should have the same characteristics, the difference being the method of calculation, thing which is also confirmed in statistical terms, the relationship between the transverse diameter of the prostate among the studied groups measured by the two methods of calculation was found to be strong or moderate. The craniocaudal diameter is the dimension that is kept relatively in the same range throughout the evolution of nocturia, from 1 to more than 4 times, apparently, the prostatic hypertrophy is not leading to a significant increase of the height of the prostate, the growth affecting other dimensions of the prostate. The correlation between the craniocaudal diameter of the prostate among the groups studied through the two calculation methods for prostate volume, is strong. The sagittal diameter has the most disappointing results for nocturia differentiation: measured in the first method has values significantly different in the subgroups with nocturia compared with the control group, but in the subgroups statistically significant differences were found only between the subgroup 3 and 1, and measured by the second method can be useful only to differentiate the presence of nocturia compared with the control group, with no statistically significant differences between subgroups with nocturia. Paradoxically, the sagittal diameter (anteroposterior) has the highest proportional increase in the nocturia group vs. the control group, compared with transverse diameter or craniocaudal (height), as well as in the study of Collins et al [6] on 430 men aged between 40 and 79 years undergoing transrectal ultrasonography (TRUS) which shows that BPH is characterized by a greater proportional increase in sagittal diameter compared to the length and the transverse diameter, and the correlation between the sagittal diameter of the prostate among the studied groups through the two calculation methods for prostate volume is strong and better than in the case of the transverse diameter, which shows that only the proportion of increase in dimensions is not enough to differentiate the nocturia symptoms, but only to highlight the general hypertrophy.

A study on 193 men aged between 40 and 79 years with the prostate volume measured by TRUS, which were followed up to three years [7] demonstrated the weak statistically significant differences relationship between the prostate variables and lower urinary tract symptoms (LUTS). It was found that only the basal nocturia correlate with prostate volume (r=0.202, p=0.0057), although there were some relationships also with the sagittal dimension of the prostate. We demonstrated [1] that the changes in the frequency of nocturia from which the prostate volume increase statistically significant than other frequency is only from 3-4 times.

Any uncertainty in determining through echography of the dimensions of prostate can have consequences in treatment planning, and much more, a multicenter prospective observational study from 2004 [8], showed a trend of most family doctors in primary care for the treatment without refering to the urologist. In principle it is beneficial to the patient by reducing the time to diagnosis and reducing costs, but the lack of common guidelines for family doctors and urologists, the diagnostic procedures chosen are not fully consistent with the best medical evidence.

In the search for a method which ensures the validity of the spatial precision of echographic system, the anatomical limits measured through spatially registered ultrasound (SRUS) images and computed tomography-derived contours (TDCs) that were acquired with a minimal time lapse [9] were compared. Verification using a phantom demonstrated the method to be spatially accurate to within +/-1 mm in the anteroposterior and lateral directions and +/-3 mm in the craniocaudal direction. The clinical results gathered on 8 patients demonstrated alignment between the US and the CTDCs to be 0 mm in the anteroposterior and lateral directions and 2 mm in the craniocaudal direction. The lateral dimension of the prostate indicated by the CTDCs was larger than that indicated by US imaging in all cases and on average by 9 mm. The height of the prostate in the sagittal direction was larger on average by 3 mm using CTDCs than US, and was larger by 5 mm or more in 3 out of 7 cases. These results suggest that the ultrasound measurements result in generally lower measurements than those through CTDCs, although the number of cases from the cited study was small.

The correlations of measurement of the transverse diameter of the prostate using trans-abdominal ultrasound with the transverse diameter determined using TRUS was investigated in a study [10] by reviewing the records of 287 patients who had undergone both trans-abdominal pelvic ultrasound for determination of post void residual urine volume and TRUS for evaluation of elevated serum prostate-specific antigen levels or abnormal digital rectal examinations. There was a strong correlation between the transverse diameter determined using trans-abdominal ultrasound and that determined using TRUS. The equation that converts the trans-abdominal transverse prostate measurement into its equivalent transrectal counterpart: transrectal measurement (cm)=0.5109X[trans-abdominal measurement (cm)]+2.2935. The possibility of conversion through an equation proves that the series of results by both methods has no errors in the measurement of the dimensions by different examiners. In our study, all measurements were performed by the same examiner, with the same device, with no measurements of the same size where there was no statistically significant relationship.

From the measured dimensions of the prostate, the craniocaudal diameter is the only size with a strong relation in all subgroups with nocturia. It is the parameter that has the lowest variability for the different frequency of the nocturia. In conclusion, the craniocaudal diameter is the parameter that is maintaining itself relatively between the same ranges throughout the evolution of nocturia from 1 to more than 4 times per night. Prostatic hypertrophy apparently does not increase the height of the prostate, the growth affecting other dimensions.

The strongest correlation of all measured dimensions was in the subgroup 4, even though the mean of these values was closest to the general population. This suggest that not the global increase in the size of the prostate is the cause of the nocturia frequency of 4 times or more, as the prostate maintains it’s proportions and even the dimensions closest to the mean of population, but the hypertrophy of the transition zone around the urethra.

The comparison of the mean increase in prostate size in the hypertrophy has shown that the sagittal diameter has the largest proportional increase in the nocturia group vs. the control group, comparative with the transverse or craniocaudal diameter, but only the proportion of the increase of dimensions is not enough to solve the odds of the nocturia symptoms, and just only to highlight the general hypertrophy.

Conclusions

The craniocaudal diameter is the size which is maintaining itself relatively between the same ranges throughout the evolution of the nocturia, the hypertrophy affecting other dimensions. It is possible that not the global increase in the size of the prostate is the cause of the nocturia frequency of 4 times or more, but the hypertrophy of the transition zone around the urethra.

The sagittal diameter has the largest proportional increase in the nocturia group compared with the control group, but only this is not enough to solve the odds of the nocturia symptoms, but only to highlight the general hypertrophy.

Measurement of the perimeter of the prostate in sagittal section may provide clues regarding the odds of frequency of nocturia, at least for the level of 3-4 times.

The measurement of the transverse diameter by method 1 would be useful for the odds of the frequency of nocturia of 1-2 times vs. 2-3 times, and through the second method can distinguish the nocturia frequency between subgroup 1 and 2, and between 3 and 1.

An algorithm that uses transverse diameter and the sagittal perimeter could make a difference between the frequency of nocturia 1-2 times, 2-3 times and 3-4 times, frequencies which constitute an absolute majority of the nocturia frequency at the presentation of the patient to the family doctor’s office.

To confirm or to rule out the results of this study further research, particularly in multicenter studies is required.

References

1. Bumbuluț C, Bumbuluț A, Bumbuluț B, Negru AD, Balaj NS. Clinico-Echographic Correlations between Prostate Volume and Frequency of the Nocturia in Prostatic Hypertrophy. Med Con 2014; 4(36):37-42.
2. Maxim R, Bolboacă SD, Maxim A, Stanca DV, Coman I. Admission Profile of Patients with Lower Urinary Tract Symptoms. Med Con 2014;4(36):13-18.
3. Doo SW, Lee HJ, Ahn J, Kim JH, Yun JH, Yang WJ, et al. Strong impact of nocturia on sleep quality in patients with lower urinary tract symptoms. World J Mens Health 2012;30(2):123-30.
4. Berges R, Oelke M. Age-stratified normal values for prostate volume, PSA, maximum urinary flow rate, IPSS, and other LUTS/BPH indicators in the German male community-dwelling population aged 50 years or older. World J Urol 2011;29(2):171-8.
5. Emberton M, Marberger M, de la Rosette J. Understanding patient and physician perceptions of benign prostatic hyperplasia in Europe: The Prostate Research on Behaviour and Education (PROBE) Survey. Int J Clin Pract 2008;62(1):18-26.
6. Collins GN, Lee RJ, Russell EB, Raab GM, Hehir M. Ultrasonically determined patterns of enlargement in benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1993;71(4):451-6.
7. Lee AJ, Garraway WM, Simpson RJ. Pathophysiological relationships between lower urinary tract symptoms and the prostate do not strengthen over time. Prostate 1998;37(1):5-9.
8. Spatafora S; Canepa G; Migliari R; Rotondo S; Mandressi A; Puppo P. Diagnostic procedures by Italian general practitioners in response to lower urinary tract symptoms in male patients: a prospective study. Curr Med Res Opin 2004; 20(5):713-21.
9. Molloy JA, Srivastava S, Schneider BF. A method to compare supra-pubic ultrasound and CT images of the prostate: technique and early clinical results. Med Phys 2004;31(3):433-42.
10. Doebler RW. Transverse prostate measurement obtained using transabdominal ultrasound: possible role in transurethral needle ablation of the prostate. Urology 2000;55(4):564-7.

 

ASOCIAȚIILE DINTRE DIMENSIUNILE ECOGRAFICE ALE PROSTATEI ȘI FRECVENȚA NICTURIEI ÎN HIPERTROFIA DE PROSTATĂ

Rezumat

Introducere: Utilizarea scorului internațional al simptomatologiei prostatei (I-PSS) reprezintă un instrument pentru evaluarea simptomatologiei și a eficienței terapeutice. Evaluarea nicturiei este dificilă datorită gradului mare de subiectivism. Deşi se credea că scorul I-PSS se află în strânsă legătură cu volumul prostatic, este dovedit faptul că acesta nu influenţează în mod semnificativ simptomatologia prostatică. În consecință, trebuie identificați alți parametri variabili care să se coreleze mai bine cu departajarea frecvenței nicturiei.

Obiective: identificarea unuia sau mai multor indicatori eficienți ai frecvenței nicturiei în hipertrofia prostatei în cabinetul medicului de familie, măsurați în cursul examinării ecografice suprapubiene în două incidențe: perimetrul, diametrul transversal, diametrul antero-posterior și diametrul cranio-caudal.

Material şi metode: În studiu au fost incluși 220 de pacienți împărțiți în grupul de studiu cercetat cu 111 pacienți cu nicturie și respectiv grupul control, cu 109 pacienți fără nicturie. Grupul de studiu a fost împărțit în 4 subgrupuri în funcție de frecvența nicturiei: 1-2 ori (47 pacienți), 2-3 ori (32 pacienți), 3-4 ori (22 pacienți) și peste 4 ori pe noapte (10 pacienți). Pacienții au fost examinați ecografic utilizând un ecograf cu sondă convexă și soft de calcul al volumului prostatei, de către un medic de familie cu atestat de studii complementare în ecografie generală, efectuându-se măsurători în două incidențe ale prostatei -transversală și respectiv sagitală – ale perimetrului, diametrului transvers, înălțimii (diametrul cranio-caudal) și diametrului antero-posterior (sagital).

Rezultate: Am constatat o relație puternică pozitivă între măsurătorile acelorași dimensiuni ale prostatei prin cele două metode. Diametrul transversal are o corelație puternică în grupul general, control, subgrupurile 2 și 4, dar o relație moderată în subgrupurile 1 și 3. Diametrul sagital are o relație puternică în toate grupurile și subgrupurile, cu excepția subgrupului 1. Diametrul cranio-caudal este singurul care are o relație puternică în toate subgrupurile. Diametrul sagital are cea mai mare creștere proporțională (15,51%) la grupul cu nicturie față de grupul control, comparativ cu diametrul transversal (14,97%) sau cranio-caudal (14,08%). Perimetrul prostatei, măsurat în secțiune transversală a avut diferențe semnificative statistic față de grupul control indiferent de frecvența nicturiei, iar în cadrul subgrupurilor a avut diferențe nesemnificative. Perimetrul în secțiune sagitală, arată o diferență semnificativă statistic față de grupul control, în plus, în cadrul subgrupurilor, existând diferențe semnificative, atât între subgrupurile 3 față de 1 cât și față de subgrupul 2. Diametrul transversal în cadrul metodei 1 arată diferențe semnificative statistic ale tuturor subgrupelor cu nicturie față de grupul control, dar și între subgrupurile 1 și 2, iar prin metoda a doua arată o diferență semnificativă între subgrupuri față de grupul control, dar și între subgrupurile 1 și 2, 3 și 1 și nesemnificativă între 3 și 2. Diametrul sagital măsurat în metoda 1 are valori diferite semnificativ statistic în cadrul subgrupelor față de grupul control, dar în cadrul subgrupelor are diferențe semnificative doar între subgrupul 3 și 1, iar măsurat prin metoda a doua nu arată diferențe semnificative între subgrupurile cu nicturie. Diametrul craniocaudal în secțiune transversală metoda a doua, are diferențe semnificative doar pentru evidențierea nicturiei față de grupul control, iar în secțiune sagitală, nu are diferențe semnificative decât între subgrupurile 1,2 și 3 și grupul control.

Concluzii: Diametrul cranio-caudal este dimensiunea care se păstrează relativ între aceleași valori pe tot parcursul evoluției nicturiei, HTP afectând alte dimensiuni. Posibil că nu creșterea globală în dimensiuni a prostatei este cauza frecvenței nicturiei de 4 ori și peste, ci o hipertrofie a zonei de tranziție din jurul uretrei. Diametrul sagital are cea mai mare creștere proporțională la grupul cu nicturie față de grupul control, dar doar aceasta nu este suficientă pentru departajarea simptomatologiei nicturiei, ci doar pentru evidențierea generală a HTP. Măsurarea perimetrului prostatei în secțiune sagitală poate furniza indicii privind și departajarea frecvenței nicturiei, cel puțin la nivelul de 3-4 ori. Măsurarea diametrului transversal prin metoda 1 ar putea fi utilă pentru departajarea frecvenție nicturiei de 1-2 ori față de 2-3 ori, iar prin metoda a doua se poate face diferențierea frecvenței nicturiei între subgrupurile 1 și 2, precum și între 3 și 1. Un algoritm care să folosească diametrul transversal precum și perimetrul în secțiune sagitală ar putea să facă o departajare a frecvenței nicturiei între cea de 1-2 ori, 2-3 ori și 3-4 ori, frecvențe care constituie majoritatea absolută a frecvențelor nicturiei la prezentarea pacientului în cabinetul medicului de familie.

Cuvinte cheie: medicina familiei, hipertrofia prostatei, ecografie suprapubiană, diametru, perimetru, frecvența nicturiei

Introducere

Utilizarea scorului internațional al simptomatologiei prostatei (I-PSS) reprezintă un instrument pentru evaluarea simptomatologiei și a eficienței terapeutice. Măsurarea dimensiunilor prostatei, fiecare separat, sau în scopul determinării volumului [1] reprezintă un bun criteriu pentru evaluarea generală a hipertrofiei prostatei (HBP) în asistența primară.

Nicturia reprezintă un semn iritativ în cadrul I-PSS, a cărei evaluare este dificilă datorită gradului mare de subiectivism, între 56% [2] și 70% [3] din pacienții cu HTP prezentând 2 sau mai multe episoade de nicturie. Într-un studiu anterior [1] am arătat că modificarea frecvenței nicturiei de la care volumul prostatei crește semnificativ din punct de vedere statistic față de alte frecvențe ale nicturiei este doar de la 3-4 ori, ceea ce din punct de vedere al evaluării frecvenței nicturiei pe baza examinării ecografice în asistența primară este nesatisfăcător. Deşi se credea [2] că scorul I-PSS se află în strânsă legătură cu volumul prostatic care creşte cu vârsta pacientului, este dovedit faptul că volumul prostatic nu influenţează în mod semnificativ simptomatologia prostatică [4,5]. În consecință, trebuie identificați alți parametri variabili care să se coreleze mai bine cu departajarea frecvenței nicturiei.

Obiective: identificarea unuia sau mai multor indicatori eficienți ai frecvenței nicturiei în hipertrofia prostatei în cabinetul medicului de familie, măsurați în cursul examinării ecografice suprapubiene în două incidențe: perimetrul, diametrului transversal, diametrul antero-posterior și diametrul cranio-caudal.

Material și metode

În acest studiu clinic controlat retrospectiv au fost examinați ecografic suprapubian 220 pacienți cu vârste cuprinse între 14 și 89 de ani, media 48,7 ani, folosind același tip de aparat cu sondă convexă și de către același medic de familie cu atestat de studii complementare în ecografie generală. Pacienții au fost examinați indiferent de motivele prezentării la medic, în ordinea adresabilității la cabinetul de medicina familiei, efectuându-se măsurători pentru determinarea volumului prostatei în două incidențe -transversală și respectiv sagitală – ale perimetrului, diametrului transvers și diametrului antero-posterior (sagital) (metoda 1), înălțimii (diametrul cranio-caudal), diametrului transvers și diametrului antero-posterior (metoda 2), Figura 1 A,B. Cei 220 pacienți au fost împărțiți în două grupuri: grupul de studiu reprezentat de 111 pacienți cu nicturie și respectiv grupul control, reprezentat de 109 pacienți fără nicturie. Grupul de studiu a fost împărțit apoi în 4 subgrupuri în funcție de frecvența nicturiei: 1-2 ori (47 pacienți), 2-3 ori (32 pacienți), 3-4 ori (22 pacienți) și peste 4 ori pe noapte (10 pacienți).

          

Figura 1. A: Măsurarea perimetrului și a diametrului transvers ale prostatei în incidența transversală. B: Măsurarea perimetrului și a diametrlor craniocaudal și anteroposterior ale prostatei în incidența sagitală

Analiza statistică

Rezultatele au fost exprimate ca valoarea medie ± DS. Pentru analiza corelaţiei între două variabile s-a folosit calculul coeficientului Pearson, iar pentru analiza diferențelor dintre două șiruri de variabile s-a utilizat testul t independent bilateral. Rezultatele au fost considerate semnificative pentru p<0,05.

Rezultate

Pentru a determina posibilitatea erorilor în măsurătorile efectuate am calculat coeficientul Pearson pentru diametrul transversal și diametrul sagital în cursul celor două tipuri de măsurători pentru măsurarea volumului prostatei prin formula elipsoidului; de asemenea, pentru înălțimea prostatei (diametrul cranio-caudal) în incidență transversală și sagitală (Tabel I,II,III).

Valorile r, luând în considerare toată populația examinată ecografic, arată o relație puternică pozitivă între măsurătorile acelorași dimensiuni ale prostatei efectuate în vederea calculului volumului prostatei prin cele două metode: măsurarea perimetrului și diametrului transversal (Tabel I) în incidența transversală și a perimetrului și diametrului antero-posterior (Tabel II) în incidența sagitală și respectiv măsurarea înălțimii în incidența transversală și diametrului transversal și a înălțimii în incidența sagitală (Tabel III) și diametrului antero-posterior. În consecință, nu există diferențe semnificative statistic în cursul măsurătorilor aceleiași dimensiuni în etape diferite ale examinării în populația generală. De asemenea nici în grupul control nu există diferențe semnificative pentru măsurătorile aceleiași dimensiuni.

Diametrul transversal măsurat în cele două metode are o corelație puternică în grupul general, control, subgrupurile 2 și 4, dar o relație moderată în subgrupurile 1 și 3, deși diferența între mediile măsurătorilor în subgrupul 3 este cea mai mică, de doar 0,68 mm (Tabel I). Cea mai puternică relație este în subgrupul 2 și este însoțită de diferența cea mai mare între mediile măsurătorilor dintre toate grupurile, ceea ce sugerează că nu dispersia șirului de măsurători ar putea fi cauza relațiilor moderate în subgrupurile 1 și 3.

Tabel I. Relația dintre măsurătorile diametrului transversal al prostatei în grupurile studiate prin cele două metode de calcul pentru volumul prostatei (Coeficientul Pearson)

	Media+DS (mm) metoda 1	Media+DS (mm) metoda 2	Diferența mediei (mm)	Coeficient Pearson	Relație
Total populație	41,34+6,72	40,33+6,38	1,00	r=0,81	puternică
Grup control	38,52+5,37	37,73+5,09	0,79	r=0,84	puternică
Subgrup 1	43,29+6,22	42,10+6,24	1,19	r=0,66	moderată
Subgrup 2	46,31+7,38	44,9+7,56	1,41	r=0,90	puternică
Subgrup 3	45,36+7,6	46,04+7,72	0,68	r=0,62	moderată
Subgrup 4	42,6+7,63	41,5+5,80	1,10	r=0,88	puternică

Diametrul sagital (antero-posterior) măsurat prin cele două metode are o relație puternică în toate grupurile și subgrupurile, cu excepția subgrupului 1 (Tabel II).

Tabel II. Relația dintre măsurătorile diametrului sagital al prostatei în grupurile studiate prin cele două metode de calcul pentru volumul prostatei (Coeficientul Pearson)

	Media+DS (mm) metoda 1	Media+DS (mm) metoda 2	Diferența mediei (mm)	Coeficient Pearson	Relație
Total populație	40,82+6,75	39,16+6,20	1,66	r=0,80	puternică
Grup control	38+5,49	36,31+5,07	1,69	r=0,77	puternică
Subgrup 1	43,02+5,53	41,48+5,12	1,54	r=0,59	moderată
Subgrup 2	43,96+6,63	43,37+6,69	0,59	r=0,83	puternică
Subgrup 3	46,82+8,48	44,55+7,42	2,27	r=0,79	puternică
Subgrup 4	42,6+7,92	39,6+6,86	3,00	r=0,90	puternică

Dintre dimensiunile măsurate prin cele două metode, diametrul cranio-caudal este singurul care are o relație puternică în toate subgrupurile (Tabel III). De altfel este dimensiunea care are cea mai mică diferență între valorile medii ale măsurătorilor (Figura 2). Acest lucru sugerează că înălțimea prostatei este parametrul care are cea mai mică variabilitate a măsurătorii în secțiune transversală, respectiv sagitală, pentru diferite frecvențe ale nicturiei. De altfel acest lucru este demonstrat și de rezultatul testului t Student bilateral, care arată că diferențele de măsurare sunt nesemnificative statistic între toate subgrupurile (Tabel IX). În concluzie, diametrul cranio-caudal este dimensiunea care se păstrează relativ între aceleași valori pe tot parcursul evoluției nicturiei, de la 1 la peste 4 ori. Totuși prezența nicturiei în sine duce la diferențe semnificative în măsurarea diametrului cranio-caudal față de grupul control. Hipertrofia prostatei se pare că nu duce atât la creșterea înălțimii prostatei, cât la afectarea altor dimensiuni ale prostatei.

Tabel III. Relația dintre măsurătorile diametrului cranio-caudal al prostatei în grupurile studiate prin cele două metode de calcul pentru volumul prostatei (Coeficientul Pearson)

	Media+DS (mm) metoda 1	Media+DS (mm) metoda 2	Diferența mediei (mm)	Coeficient Pearson	Relație
Total populație	31,15+6,42	31,21+5,72	0,05	r=0,83	puternică
Grup control	28,66+5,42	29,29+4,65	0,63	r=0,79	puternică
Subgrup 1	33,23+6,25	33,27+5,79	0,04	r=0,77	puternică
Subgrup 2	33+7,74	33,15+7,7	0,15	r=0,86	puternică
Subgrup 3	34,59+7,58	33,14+7,69	1,45	r=0,88	puternică
Subgrup 4	32,6+7,57	31,5+5,76	1,10	r=0,92	puternică

Figura 2. Diferențele între valorile medii ale măsurătorilor diametrului transversal (Dt), diametrului sagital (Ds) și diametrului cranio-caudal (Dcc) prin cele două metode

Media+DS a dimensiunilor măsurate prin cele două metode, în care se încadrează 68,2% din valori, nu arată variații mari ale DS între dimensiunile măsurate. De asemenea diferența între mediile celor două seturi de măsurători prin cele două metode între aceleași dimensiuni măsurate, este foarte mică, în general sub 2 mm (Tabele I,II,III, Figura 1), indicând că sursa relațiilor moderate ale coeficientului Pearson nu este eroarea examinatorului.

Aparent paradoxal, cea mai puternică relație dintre toate dimensiunile măsurate în cele două incidențe a fost în subgrupul 4, chiar dacă media acestor dimensiuni a fost mai apropiată de valorile populației generale (control și grupul de studiu) (Tabel IV). Acest lucru sugerează că nu creșterea globală în dimensiuni a prostatei este cauza frecvenței nicturiei de 4 ori și peste, prostata menținându-și proporțiile și chiar dimensiunile apropiate de media populației, ci mai probabil o hipertrofie a zonei de tranziție din jurul uretrei. Subgrupul 4 are totuși un număr prea mic de subiecți pentru a valida statistic aceste date.

Tabel IV. Relația dintre dimensiunile prostatei în grupurile studiate (Coeficientul Pearson)

grup	diametrul transversal	diametrul sagital	diametrul cranio-caudal	date
Total populație n=216	1,00	1,66	0,05	diferența mediei (mm)
	0,81	0,80	0,83	r
	puternică	puternică	puternică	relație
Grup control n=109	0,79	1,69	0,63	diferența mediei (mm)
	0,84	0,77	0,79	r
	puternică	puternică	puternică	relație
Subgrup 1 n=47	1,19	1,54	0,04	diferența mediei (mm)
	0,66	0,59	0,77	r
	moderată	moderată	puternică	relație
Subgrup 2 n=32	1,41	0,59	0,15	diferența mediei (mm)
	0,90	0,83	0,77	r
	puternică	puternică	puternică	relație
Subgrup 3 n=22	0,68	2,27	1,45	diferența mediei (mm)
	0,62	0,79	0,88	r
	moderată	puternică	puternică	relație
Subgrup 4 n=10	1,10	3,00	1,10	diferența mediei (mm)
	0,88	0,90	0,92	r
	puternică	puternică	puternică	relație

Compararea creșterii medii a dimensiunilor prostatei în cursul HTP față de grupul control a arătat că diametrul sagital are cea mai mare creștere proporțională (15,51%) la grupul cu nicturie față de grupul control, comparativ cu diametrul transversal (14,97%), sau cranio-caudal (14,08%) (Figura 3).

Figura 3. Creșterea diametrelor transversale (Dt), sagitale (Ds) și cranio-caudale (Dcc) ale prostatei la grupul de studiu față de grupul control. Cea mai mare creștere este pentru diametrele sagitale

Perimetrul prostatei, măsurat în secțiune transversală a avut diferențe semnificative statistic față de grupul control indiferent de frecvența nicturiei, iar în cadrul subgrupurilor cu nicturie a avut diferențe nesemnificative. Măsurarea independentă a acestui parametru nu se corelează cu frecvența nicturiei, fiind semnificativ doar ca indicator general al nicturiei (Tabel V).

Tabel V. Diferența dintre valorile perimetrului măsurat în secțiune transversală (prima metodă) între subgrupurile cu nicturie și grupul control, respectiv între subgrupuri (testul t independent bilateral)

Grup/ subgrup	Abaterea standard	Eroarea standard	Nr pac.	Media aritm.	Testul t independent	p	Semnificația p
control	230,82	–	109	834,49	–	–	–
1	331,58	53,18	47	1063,8	t(154)(1vs.c)=4,3131	p<0,001	semnificativ
2	431,84	90,37	32	1174,5	t(77)(2vs.1)=1,2241	p>0,05	nesemnificativ
3	376,13	93,64	22	1176,8	t(67)(3vs.1)=1,2059	p>0,05	nesemnificativ
4	441,72	110,71 141,42	– 10	– 1139,1	t(52)(3vs.2)=0,0208 t(117)(4vs.c)=2,1538	p>0,1 p<0,02	nesemnificativ semnificativ

t(df)(a vs. b)=c, este testul t(df=grade de libertate)(a=subgrup vs. b=grup control/alt subgrup), independent bilateral

Măsurarea aceluiați tip de parametru, perimetrul prostatei, dar în secțiune sagitală, arată o diferență semnificativă statistic față de grupul control, dar în plus, în cadrul subgrupurilor, existând diferențe semnificative statistic, atât între subgrupurile 3 față de 1 cât și față de subgrupul 2. Subgrupul cu o frecvență a nicturei de 4 ori arată o creștere semnificativă față de subgrupurile 1 și 2, dar o valoare mai mică decât în subgrupul 3 (Tabel VI). Măsurarea acestui parametru poate furniza indicii semnificative privind nu numai prezența nicturiei, dar și departajarea frecvenței acesteia, cel puțin la nivelul de 3 ori.

Tabel VI. Diferența dintre valorile perimetrului măsurat în secțiune sagitală (prima metodă) între subgrupurile cu nicturie și grupul control, respectiv între subgrupuri (testul t independent bilateral)

Grup/ subgrup	Abaterea standard	Eroarea standard	Nr pac.	Media aritm.	Testul t independent	p	Semnificația p
control	221,01	–	109	828,68	–	–	–
1	266,44	44,25	47	1091,7	t(154)(1vs.c)=5,9437	p<0,001	semnificativ
2	381,74	77,87	32	1079,6	t(77)(2vs.1)=0,1548	p>0,1	nesemnificativ
3	589,31	131,51	22	1321,8	t(67)(3vs.1)=1,7497	p<0,05	semnificativ
4	507,27	142,61 161,80	– 10	– 1202,6	t(52)(3vs.2)=1,6981 t(117)(4vs.c)=2,3108	p<0,05 p<0,02	semnificativ semnificativ

t(df)(a vs. b)=c, este testul t(df=grade de libertate)(a=subgrup vs. b=grup control/alt subgrup), independent bilateral

Măsurarea diametrului transversal în cadrul metodei 1 de aflare a volumului prostatei arată diferențe semnificative statistic ale tuturor subgrupelor cu nicturie față de grupul control, dar și între subgrupurile 1 și 2, fără a mai avea aceeași semnificație între restul subgrupelor (Tabel VII). Acest parametru ar putea fi util pentru departajarea frecvenție nicturiei de 1-2 ori față de 2-3 ori.

Tabel VII. Diferența dintre valorile diametrului transversal măsurat (prima metodă) între subgrupurile cu nicturie și grupul control, respectiv între subgrupuri (testul t independent bilateral)

Grup/ subgrup	Abaterea standard	Eroarea standard	Nr pac.	Media aritm.	Testul t independent	p	Semnificația p
control	5,34	–	109	38,52	–	–	–
1	6,15	1,033	47	43,29	t(154)(1vs.c)=4,6123	p<0,001	semnificativ
2	7,26	1,566	32	46,31	t(77)(2vs.1)=1,9282	p<0,05	semnificativ
3	7,42	1,819	22	45,36	t(67)(3vs.1)=1,1394	p>0,1	nesemnificativ
4	7,24	2,038 2,346	– 10	– 42,60	t(52)(3vs.2)=0,4643 t(117)(4vs.c)=1,7374	p>0,1 p<0,05	nesemnificativ semnificativ

t(df)(a vs. b)=c, este testul t(df=grade de libertate)(a=subgrup vs. b=grup control/alt subgrup), independent bilateral

Diametrul sagital măsurat în cursul metodei 1 pentru determinarea volumului prostatei, are valori ale măsurării diferite semnificativ statistic în cadrul subgrupelor cu nicturie față de grupul control, dar în cadrul subgrupelor are diferențe semnificative doar între subgrupul 3 și 1 (Tabel VIII).

Tabel VIII. Diferența dintre valorile diametrului sagital măsurat (prima metodă) între subgrupurile cu nicturie și grupul control, respectiv între subgrupuri (testul t independent bilateral)

Grup/ subgrup	Abaterea standard	Eroarea standard	Nr pac.	Media aritm.	Testul t independent	p	Semnificația p
control	5,46	–	109	38	–	–	–
1	5,47	0,955	47	43,02	t(154)(1vs.c)=5,2565	p<0,001	semnificativ
2	6,52	1,403	32	43,96	t(77)(2vs.1)=0,6699	p>0,1	nesemnificativ
3	8,28	1,938	22	46,81	t(67)(3vs.1)=1,9597	p<0,05	semnificativ
4	7,51	2,109 2,432	– 10	– 42,60	t(52)(3vs.2)=1,3549 t(117)(4vs.c)=3,6247	p>0,1 p<0,001	nesemnificativ semnificativ

t(df)(a vs. b)=c, este testul t(df=grade de libertate)(a=subgrup vs. b=grup control/alt subgrup), independent bilateral

Măsurarea diametrului craniocaudal (înălțimea) al prostatei în secțiune transversală în cadrul metodei a doua pentru determinarea volumului prostatei, are diferențe semnificative statistic doar pentru evidențierea nicturiei față de grupul control (Tabel IX).

Tabel IX. Diferența dintre valorile diametrului craniocaudal măsurat în secțiune transversală (metoda a doua) între subgrupurile cu nicturie și grupul control, respectiv între subgrupuri (testul t independent bilateral)

Grup/ subgrup	Abaterea standard	Eroarea standard	Nr pac.	Media aritm.	Testul t independent	p	Semnificația p
control	5,39	–	109	28,66	–	–	–
1	6,18	1,039	47	33,23	t(154)(1vs.c)=4,3944	p<0,001	semnificativ
2	7,61	1,621	32	33	t(77)(2vs.1)=0,1418	p>0,05	nesemnificativ
3	7,40	1,818	22	34,59	t(67)(3vs.1)=0,7476	p>0,05	nesemnificativ
4	7,18	2,075 2,330	– 10	– 32,60	t(52)(3vs.2)=0,7659 t(117)(4vs.c)=1,6906	p>0,05 p<0,05	nesemnificativ semnificativ

t(df)(a vs. b)=c, este testul t(df=grade de libertate)(a=subgrup vs. b=grup control/alt subgrup), independent bilateral

Diametrul cranio-caudal măsurat în cadrul aceleiași metode, dar în secțiune sagitală, nu are diferențe semnificative statistic decât între subgrupurile 1,2 și 3 și grupul control (Tabel X).

Tabel X. Diferența dintre valorile diametrului craniocaudal măsurat în secțiune sagitală (metoda a doua) între subgrupurile cu nicturie și grupul control, respectiv între subgrupuri (testul t independent bilateral)

Grup/ subgrup	Abaterea standard	Eroarea standard	Nr pac.	Media aritm.	Testul t independent	p	Semnificația p
control	4,63	–	109	29,29	–	–	–
1	5,73	0,946	47	33,27	t(154)(1vs.c)=4,200	p<0,001	semnificativ
2	7,57	1,579	32	33,15	t(77)(2vs.1)=0,0759	p>0,1	nesemnificativ
3	7,50	1,806	22	33,13	t(67)(3vs.1)=0,0740	p>0,1	nesemnificativ
4	5,46	2,087 1,783	– 10	– 31,50	t(52)(3vs.2)=0,0065 t(117)(4vs.c)=1,2369	p>0,1 p>0,1	nesemnificativ nesemnificativ

t(df)(a vs. b)=c, este testul t(df=grade de libertate)(a=subgrup vs. b=grup control/alt subgrup), independent bilateral

Măsurarea diametrului transversal prin metoda a doua pentru determinarea volumului prostatei arată o diferență semnificativă între subgrupuri față de grupul control, dar și între subgrupurile 1 și 2, 3 și 1 și nesemnificativă între 3 și 2. Prin măsurarea acestui parametru se pot face diferențierea frecvenței nicturiei între subgrupurile 1 și 2, precum și între 3 și 1 (Tabel XI).

Un algoritm care să folosească diametrul transversal precum și perimetrul în secțiune sagitală ar putea să facă o departajare a frecvenței nicturiei între cea de 1-2 ori, 2-3 ori și 3-4 ori, frecvențe care constituie majoritatea absolută a frecvențelor nicturiei la prezentarea pacientului în cabinetul medicului de familie.

Tabel XI. Diferența dintre valorile diametrului transversal măsurat (metoda a doua) între subgrupurile cu nicturie și grupul control, respectiv între subgrupuri (testul t independent bilateral)

Grup/ subgrup	Abaterea standard	Eroarea standard	Nr pac.	Media aritm.	Testul t independent	p	Semnificația p
control	5,07	–	109	37,73	–	–	–
1	6,17	1,023	47	42,10	t(154)(1vs.c)=4,264	p<0,001	semnificativ
2	7,43	1,594	32	44,9	t(77)(2vs.1)=1,756	p<0,001	semnificativ
3	7,54	1,843	22	46,04	t(67)(3vs.1)=2,140	p<0,05	semnificativ
4	5,50	2,076 1,805	– 10	– 41,50	t(52)(3vs.2)=0,551 t(117)(4vs.c)=2,085	p>0,1 p<0,02	nesemnificativ semnificativ

t(df)(a vs. b)=c, este testul t(df=grade de libertate)(a=subgrup vs. b=grup control/alt subgrup), independent bilateral

Diametrul sagital măsurat în cursul determinării volumului prostatei prin metoda a doua poate fi util doar pentru a diferenția prezența nicturiei față de grupul control, neexistând diferențe semnificative statistic între subgrupurile cu nicturie (Tabel XII).

Tabel XII. Diferența dintre valorile diametrului sagital măsurat (metoda a doua) între subgrupurile cu nicturie și grupul control, respectiv între subgrupuri (testul t independent bilateral)

Grup/ subgrup	Abaterea standard	Eroarea standard	Nr pac.	Media aritm.	Testul t independent	p	Semnificația p
control	5,05	–	109	36,31	–	–	–
1	5,06	0,883	47	41,48	t(154)(1vs.c)=5,850	p<0,001	semnificativ
2	6,58	1,378	32	43,37	t(77)(2vs.1)=1,370	p>0,1	nesemnificativ
3	7,25	1,713	22	44,54	t(67)(3vs.1)=0,685	p>0,1	nesemnificativ
4	6,51	1,935 2,116	– 10	– 39,60	t(52)(3vs.2)=0,607 t(117)(4vs.c)=1,553	p>0,1 p>0,1	nesemnificativ nesemnificativ

t(df)(a vs. b)=c, este testul t(df=grade de libertate)(a=subgrup vs. b=grup control/alt subgrup), independent bilateral

Discuții

În studiul nostru, măsurarea diametrului transversal prin metoda a doua pentru determinarea volumului prostatei arată o diferență semnificativă între subgrupuri față de grupul control, dar și între subgrupurile 1 și 2, 3 și 1, fiind util pentru diferențierea frecvenței nicturiei între subgrupurile 1 și 2, precum și între 3 și 1, pe când măsurarea diametrului transversal în cadrul metodei 1 arată diferențe semnificative statistic ale tuturor subgrupelor cu nicturie față de grupul control, dar și între subgrupurile 1 și 2, fără a mai avea aceeași semnificație între restul subgrupelor. Desigur, este vorba de același parametru, care ar trebui să aibă aceleași caracteristici, diferența constând în metoda de calcul, ceea ce se și confirmă din punct de vedere statistic, relația dintre diametrul transversal al prostatei în grupurile studiate măsurat prin cele două metode de calcul fiind puternică sau moderată. Diametrul cranio-caudal este dimensiunea care se păstrează relativ între aceleași valori pe tot parcursul evoluției nicturiei, de la 1 la peste 4 ori, hipertrofia prostatei aparent neducând la creșterea semnificativă a înălțimii prostatei, creșterea afectând alte dimensiuni ale prostatei. Corelația dintre diametrul cranio-caudal al prostatei în grupurile studiate prin cele două metode de calcul pentru volumul prostatei este puternică. Diametrul sagital are cele mai dezamăgitoare rezultate pentru diferențierea nicturiei: măsurat în cursul metodei 1 are valori diferite semnificativ statistic în cadrul subgrupelor cu nicturie față de grupul control, dar în cadrul subgrupelor are diferențe semnificative doar între subgrupul 3 și 1, iar măsurat prin metoda a doua poate fi util doar pentru a diferenția prezența nicturiei față de grupul control, neexistând diferențe semnificative statistic între subgrupurile cu nicturie. Paradoxal, diametrul sagital (antero-posterior) are cea mai mare creștere proporțională la grupul cu nicturie față de grupul control, comparativ cu diametrul transversal sau cranio-caudal (înălțimea), la fel ca și în studiul Collins și colab. [6] pe 430 de bărbați cu vârsta de la 40 la 79 de ani supuși ecografiei transrectale (TRUS) care arată că HBP este caracterizată de o creştere proporţională mai mare în diametrul sagital, comparativ cu lungimea şi diametrul transversal, iar corelația dintre diametrul sagital al prostatei în grupurile studiate prin cele două metode de calcul pentru volumul prostatei este puternică și mai bună decât în cazul diametrului transversal, ceea ce arată că doar proporția creșterii dimensiunilor nu este suficientă pentru departajarea simptomatologiei nicturiei, ci doar pentru evidențierea generală a HTP.

Un studiu pe 193 de bărbaţi cu vârsta de 40-79 ani cu volumul prostatei măsurat prin TRUS urmăriți 3 ani [7] a demonstrat relaţiile slabe semnificativ statistic între variabilele prostatei şi simptomele tractului urinar inferior (LUTS). S-a constatat că doar volumul prostatei s-a corelat cu nicturia bazală (r=0,202, p=0,0057), deşi au existat unele relaţii și pentru dimensiunea sagitală a prostatei. Noi am demonstrat [1] că modificarea frecvenței nicturiei de la care volumul prostatei crește semnificativ din punct de vedere statistic față de alte frecvențe ale nicturiei este doar de la 3-4 ori.

Eventuala incertitudine în determinarea ecografică a dimensiunilor prostatei poate avea consecințe în planificarea tratamentului, cu atât mai mult cu cât un studiu multicentric prospectiv, observaţional din 2004 [8], a arătat o tendinţă din partea majorităţii medicilor de familie pentru tratament în asistenţa primară, fără trimitere la urolog, în principiu benefică pentru pacient prin reducerea timpului pentru diagnostic şi pentru reducerea costurilor, dar în lipsa ghidurilor comune pentru medici de familie și urologi, procedurile diagnostice alese nefiind în deplină concordanţă cu cele mai bune dovezi medicale.

În căutarea unei metode care să asigure validarea preciziei spaţiale a sistemului ultrasonografic s-au comparat limitele anatomice măsurate prin ultrasunete înregistrate spaţial (SRUS) și cele prin contururi tomografice derivate (CTDCs) achiziţionate cu un interval de timp minim [9]. Verificarea folosind un model a demonstrat metoda ca fiind cu o precizie spaţială de +/-1 mm în direcţile antero-posterioară şi laterală şi +/-3 mm în direcţia cranio-caudală. Rezultate clinice adunate de la 8 pacienți au demonstrat alinierea între US şi CTDCs ca fiind în medie 0 mm în direcţiile antero-posterioară şi laterală şi 2 mm în direcţia cranio-caudală. Dimensiunea laterală a prostatei indicată de CTDCs a fost mai mare decât cea indicată de imagistica US, în toate cazurile şi în medie de 9 mm. Înălţimea prostatei în secțiune sagitală a fost mai mare în medie cu 3 mm folosind CTDCs decât US şi a fost mai mare de 5 mm sau mai mult, în 3 cazuri din 7. Aceste rezultate sugerează că examinarea ecografică duce la măsurători în general mai mici decât cele prin CTDCs, deși numărul cazurilor din studiul citat a fost mic.

Corelarea măsurării diametrului transversal al prostatei prin ultrasonografia transabdominală cu măsurarea diametrului transversal folosind ultrasonografia transrectală (TRUS), s-a investigat într-un studiu [10] prin reevaluarea înregistrărilor a 287 de pacienţi care au fost supuşi atât ecografiei pelvine transabdominale pentru determinarea volumului urinar rezidual postevacuare, cât şi TRUS pentru evaluarea nivelurilor de antigen prostatic specific seric crescute, sau a examinărilor de tuşeu rectal anormale. A existat o relaţie puternică între diametrul transversal determinat prin ecografie transabdominală şi cel prin TRUS. A fost determinată ecuaţia care converteşte măsurarea transversală transabdominală în omoloaga sa echivalentă transrectală: măsurare transrectală (cm)=0,5109X[măsurare transabdominală (cm)]+2,2935. Posibilitatea convertirii printr-o ecuație dovedește că seria rezultatelor prin ambele metode nu are erori în măsurarea dimensiunilor de către diferiții examinatori. În cazul studiului nostru toate măsurătorile au fost efectuate de același examinator, cu același aparat, neexistând măsurători ale aceleiași dimensiuni între care să nu existe relații semnificative statistic.

Dintre dimensiunile măsurate ale prostatei, diametrul cranio-caudal este singurul care are o relație puternică în toate subgrupurile cu nicturie. Este parametrul care are cea mai mică variabilitate a măsurătorii pentru diferite frecvențe ale nicturiei. În concluzie, diametrul cranio-caudal este dimensiunea care se păstrează relativ între aceleași valori pe tot parcursul evoluției nicturiei, de la 1 la peste 4 ori. Hipertrofia prostatei se pare că nu duce la creșterea înălțimii prostatei, creșterea afectând alte dimensiuni.

Cea mai puternică corelație dintre toate dimensiunile măsurate a fost în subgrupul 4, chiar dacă media acestor dimensiuni a fost mai apropiată de valorile populației generale. Acest lucru sugerează că nu creșterea globală în dimensiuni a prostatei este cauza frecvenței nicturiei de 4 ori și peste, prostata menținându-și proporțiile și chiar dimensiunile apropiate de media populației, ci o hipertrofie a zonei de tranziție din jurul uretrei.

Compararea creșterii medii a dimensiunilor prostatei în cursul HTP a arătat că diametrul sagital are cea mai mare creștere proporțională la grupul cu nicturie față de grupul control, comparativ cu diametrul transversal sau cranio-caudal, dar numai proporția creșterii dimensiunilor nu este suficientă pentru departajarea simptomatologiei nicturiei, ci doar pentru evidențierea generală a HTP.

Concluzii

Diametrul cranio-caudal este dimensiunea care se păstrează relativ între aceleași valori pe tot parcursul evoluției nicturiei, HTP afectând alte dimensiuni. Posibil că nu creșterea globală în dimensiuni a prostatei este cauza frecvenței nicturiei de 4 ori și peste, ci o hipertrofie a zonei de tranziție din jurul uretrei.

Diametrul sagital are cea mai mare creștere proporțională la grupul cu nicturie față de grupul control, dar doar aceasta nu este suficientă pentru departajarea simptomatologiei nicturiei, ci doar pentru evidențierea generală a HTP.

Măsurarea perimetrului prostatei în secțiune sagitală poate furniza indicii privind și departajarea frecvenței nicturiei, cel puțin la nivelul de 3-4 ori.

Măsurarea diametrului transversal prin metoda 1 ar putea fi utilă pentru departajarea frecvenței nicturiei de 1-2 ori față de 2-3 ori, iar prin metoda a doua se poate face diferențierea frecvenței nicturiei între subgrupurile 1 și 2, precum și între 3 și 1.

Un algoritm care să folosească diametrul transversal precum și perimetrul în secțiune sagitală ar putea să facă o departajare a frecvenței nicturiei între cea de 1-2 ori, 2-3 ori și 3-4 ori, frecvențe care constituie majoritatea absolută a frecvențelor nicturiei la prezentarea pacientului în cabinetul medicului de familie.

Confirmarea sau infirmarea rezultatelor din acest studiu necesită cercetări ulterioare, în special prin studii multicentrice.

Referințe

1. Bumbuluț C, Bumbuluț A, Bumbuluț B, Negru AD, Balaj NS. Clinico-Echographic Correlations between Prostate Volume and Frequency of the Nocturia in Prostatic Hypertrophy. Med Con 2014; 4(36):37-42.
2. Maxim R, Bolboacă SD, Maxim A, Stanca DV, Coman I. Admission Profile of Patients with Lower Urinary Tract Symptoms. Med Con 2014;4(36):13-18.
3. Doo SW, Lee HJ, Ahn J, Kim JH, Yun JH, Yang WJ, et al. Strong impact of nocturia on sleep quality in patients with lower urinary tract symptoms. World J Mens Health 2012;30(2):123-30.
4. Berges R, Oelke M. Age-stratified normal values for prostate volume, PSA, maximum urinary flow rate, IPSS, and other LUTS/BPH indicators in the German male community-dwelling population aged 50 years or older. World J Urol 2011;29(2):171-8.
5. Emberton M, Marberger M, de la Rosette J. Understanding patient and physician perceptions of benign prostatic hyperplasia in Europe: The Prostate Research on Behaviour and Education (PROBE) Survey. Int J Clin Pract 2008;62(1):18-26.
6. Collins GN, Lee RJ, Russell EB, Raab GM, Hehir M. Ultrasonically determined patterns of enlargement in benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1993;71(4):451-6.
7. Lee AJ, Garraway WM, Simpson RJ. Pathophysiological relationships between lower urinary tract symptoms and the prostate do not strengthen over time. Prostate 1998;37(1):5-9.
8. Spatafora S; Canepa G; Migliari R; Rotondo S; Mandressi A; Puppo P. Diagnostic procedures by Italian general practitioners in response to lower urinary tract symptoms in male patients: a prospective study. Curr Med Res Opin 2004; 20(5):713-21.
9. Molloy JA, Srivastava S, Schneider BF. A method to compare supra-pubic ultrasound and CT images of the prostate: technique and early clinical results. Med Phys 2004;31(3):433-42.
10. Doebler RW. Transverse prostate measurement obtained using transabdominal ultrasound: possible role in transurethral needle ablation of the prostate. Urology 2000;55(4):564-7.