THE UTILISATION OF LYMPH NODE REVEALING SOLUTION IN CANCER DISEASE STAGING

Koren Rumelia¹, Bumbuluţ Călin², Rath-Wolfson Lea¹

 ¹Department of Pathology Hasharon Hospital, Rabin Medical Center^, Petach Tikva and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel and  ²SCM Satu Mare, România

 

This paper was presented at the “Medical Days of Satu Mare” ,VI-th Edition, October 1-3, 2009, Satu Mare, Romania

 

 Abstract

Background: Detection of metastatic lymph nodes (LN) in cancer disease is essential for determining stage and, thus, therapeutic modalities. However, very small LN can easily be missed during routine examination.

Objective: The aim of this study was to describe a new and easy technique for detecting tiny LN in colonic, breast, stomach and urinary bladder specimens. All patients were clinically free of distant metastasis (M0).

 Methods: Fatty tissue from 30 surgical specimens of colorectal cancer, 13 axillary dissections, 10 from of gastrectomies and 12 cystectomies in which number of LN was unsatisfactory by traditional method, were investigated by Lymph Node Revealing Solution (LNRS) method. The entire fatty tissue was immersed for 6-12 hours in 3 times its volume of LNRS. The fatty tissue was washed thoroughly under running tap water and sectioned again at intervals of 2-3 mm. The LN stands out as white chalky structures on the background of the semitransparent fatty tissue. LN were excised, embedded in paraffin and stained with hematoxylin & eosin.

Results: LNRS helps to visualize even the smallest LN measuring 0.2 mm. These stand out as white chalky structures on the background of the semitransparent fatty tissue. In colorectal cancer specimens the mean number of L N increased from 10/88 to 37/346 and changed the N-stage in 18 of the 30 studied cases. In the axillary dissection cases the mean number of LN increased from 6/79 to 20/163 and changed the N-stage in 4 of the 13 studied cases. In the stomach cancer cases, there was an increase in mean of LN number, from 4/30 to 23/119 and changed the N-stage in 6 of the 10 studied cases. In the cystectomy cases the mean number of LN increased from 4/22 to 16/43 and changed the N-stage in 3 of the 6 cases.

Conclusion: LNRS is an easy, rapid and inexpensive technique for detecting very small LN. These may contain metastases, a fact which changes the stage of the disease and influences the therapy mode.

Key words: LNRS, cancer, colon, breast, stomach, urinary bladder

 

Detection of metastatic LN in pieces of cancer is essential for determining stage and thus, therapeutic modalities. However, very small LN can easily be missed during routine examination.

LNRS can be used after fixation in formalin whenever an unsatisfactory number of nodes has been sectioned. The smallest ones, of only a few millimeters, are evident even to the inexperienced residents coping with routine surgical specimens. Nodes are easily recognized as white nodules standing out clearly on the background of semitransparent fat (Fig. 1).

LNRS is a mixture of 65% of 95% ethanol, 20% diethyl ether, 5% glacial acetic acid, and 10% buffered formalin prepared under hood. It can be prepared extemporaneously in a hood, but it can be can stored in closed containers at laboratory temperature. It can be even reuse, but the efficiency decreases.

Fig. 1. LNRS treated fat, the lymph nodes appear as small white structures

In medical literature was described the LNRS method for lymph node detection, in colorectal specimens [1], also for mastectomy [2], gastrectomy [3] and total cystectomy [4], finding it very useful in improvement of N stady from TNM classification.

All patients were clinically free of distant metastasis (M0).

LNRS in colorectal cancer

All specimens showed mezocolon and perirectal fat depending upon the size of preparation and ability of the surgeon. One hundred cases of colorectal cancer were investigated prospectively. Specimens were fixed in formalin, after which fragments were taken for routine microscopic examination. LN of the mesocolic and\or rectal fat were searched for by the traditional technique i.e. serial sectioning, examining and palpating the adipose tissue. All lumps suspected of being LN were completely excised and processed routinely. From the 100 cases of colon cancer, 30 problematic cases in which the number of LN was considered unsatistactory: these included specimens with less than 10 LN and those with less than three metastatic nodes. Our criteria for assessing the unsatisfactory cases were in accord with the recommendations of „The American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system” which provides:

Nx – regional lymphnodes not assessed

N0- No metastatic lymph nodes

N1-1-3 positive nodes

N2- 4 ore more positive nodes.

So smaller difference between N1 and N2 entitles the method. In unsatisfactory cases, the entire mesocolonic fat was immersed for six to twelve hours in LNRS in approximately three times its volume of LNRS. Subsequently, the fat was washed thoroughly under running tap water and sectioned again at intervals of 1-2 mm.

After LNRS, the LN stood out  as white, chalky  nodules on the background of the yellow fat. (Fig. 1). They were then excised, processed and  stained with hematoxyline and eosine (H&E). Their histological image can take a microscopic field at the examination with the 10 objective  and eyepiece 10 of the microscope (Fig. 2).

Fig. 2. Lymph node after treatment with LNRS, Haematoxylin & Eosin X100 

Microscopic examination of the H&E stained slides after LNRS revealed normal architecture without distortion of the lymphoid tissue nor the metastases. After remounting in LNRS the histological sections of metastatic lymph, stained H&E presents the architecture of normal LN (Fig. 3) and of the metastasis, whitout artifacts. We distinguish the groups of epithelial cells of metastasis that replace the lymphatic tissue (Fig. 4).

Fig. 3. Normal histological appearance of a lymph node after treatment with LNRS (H&E X200)

Fig. 4. Histological appearance of the metastasis of colon adenocarcinoma in a lymph node After treatment with LNRS (H&E X400)

The quality of immunohistochemical staining after treatment with LNRS is similar with those after formalin fixation (Fig. 5).

Fig. 5. Immunohystochemical staining psitive for cytokeratin in a case of  metastasis of colon adenocarcinoma in a lymph node after treatment with LNRS (x200)

The number of LN found by the traditional method and with the LNRS was recorded, noting their size and the number with metastasis. Using the traditional method a total number of 88 LN was detected in all the 30 cases. After LNRS 258 additional LN varying in size from 0.5 mm to 7 mm, were found. The LN metastases increased from 10 with more 27 (Fig. 6).

Fig. 6. Lymph nodes detected through the traditional method and LNRS in 30 difficult cases of colon and rectum cancer

The N stage was modiffied in 18 cases from 30; 8 Nx cases became N0, 4 cases considered previously to be N0 became positive (N1), and two cases previously graded as N1 became N2 after LNRS. We were able to upstage 8 cases from Dukes B to C (Fig. 7).

 

Fig. 7.  Changing of N stage (TNM) in 30 difficult cases of colon and rectum cancer

The application of LNRS method in breast cancer

Were investigated prospectively 305 cases axillary dissection performed for breast cancer. In 13 of these were highlighted by the traditional method less than 10 LN, we have found difficult and we have included in our study. The adipose axillary tissue of these cases, after the excision of nodules by rutine method, were treated with LNRS for 6-12 hours.

From histological point of view there are two distinct histological types of breast carcinoma after ductal or lobular origin. The ductal origin carcinomas are: infiltrative ductal carcinoma and ductal carcinoma in situ. The latest presents small cells, often arranged in rows. Their detection in LN is difficult due to small size of epithelial cells, sometimes approaching to the size of a large lymphocytes. In common practice is required immunohistochemical staining for the safety diagnosis.

Macroscopically, the LN after remounting in LNRS were white, well defined against the background of yellow fat. Microscopically, the immunohistochemical staining for Citokeratin points the metastatic cells, colored in red on the background of lymphoid cells, stained only with hematoxylin. The staining with Leukocyte common antigen highlights in red the lymphocytes, while the remaining of metastatic epithelial cells remains unstained by the chromogen.

The number of LN examined were evaluated through each method.

The number of LN examined were evaluated through each method in the 13 axillary dissection for breast cancer. Through the traditional method of formalin fixation were detected 79 LN. Using LNRS after fixation in formalin were also detected 84 lymph more. The LN metastases increased from 6 with 14 more (Fig. 8).

Fig. 8. The number of lymph nodes detected by the traditional method and LNRS in 13 difficult cases of breast cancer

LNRS has changed the N stage of disease in four of the 13 axillary dissection for breast cancer: in two cases from N0 to N1bi, in a case of Nx to N1bi, and last from N1bi in N1bii (Fig . 9).

Fig. 9. Changing of N stage (TNM) in 13 difficult cases of breast cancer 

LNRS method in gastric cancer

We considered unsatisfactory those gastrectomy in that were taken from the perigastric fat of each case less than 10 LN by the traditional method. Subsequently, the perigastric fat was treated with LNRS for 6-12 hours. Macroscopically it is striking the white aspect of LN. Microscopically, the  PAS staining (Periodic Acid Shiff), which stains the mucopolyzaharides, is positive in a metastasis of undifferentiated adenocarcinoma and negative in adjacent lymph tissue. The number of LN examined were evaluated through each method. Through the traditional method of formalin fixation were detected 30 LN. Using LNRS after formalin fixation, were also detected 89 LN more and the number of LN metastases increased from 14 with 19 more (Fig. 10).

Fig. 10. The number of lymph nodes detected by the traditional method and LNRS in 10 difficult cases of stomach cancer

The N stage was changed in five of 10 cases: four cases classified by the traditional method Nx became N0 and in a case N1 became N2, after using LNRS method (Fig. 11).

Fig. 11. Changing of N stage (TNM) in 10 difficult cases of stomach cancer

LNRS method in bladder cancer

Total cystectomies are relatively rare. Were prospectively investigated 12 cystectomies for transitional cell carcinoma (TCC). The specimens were fixed in formalin and LN in adipose tissue were harvested by traditional methods. Of these, six specimens in that were highlighted three or less than three LN were subsequently refixated with LNRS. The specimens from total cystectomies are pathological examinated immediately after removal, before the end of the operation. Probes are inserted through the ureteral orifices for directing the specimen, after which are open in the Y shape.

The number of LN examined were evaluated through each method.

Through the traditional method of formalin fixation were detected 22 LN. Using LNRS after formalin fixation were also detected 21 nodules more, and the number of LN metastases increased from 4 to 12 more (Fig. 12).

The N stage was changed in three of six cases: one case classified by the traditional method Nx became N2, one N0 N2, and another N1 case became N2 after the use of LNRS method. Graphical representation of the N stage in the six difficult cases of bladder cancer (TCC) shows the changed situation in the four N stages (Fig. 13).

Fig. 12. The number of lymph nodes detected by the traditional method and LNRS in 6 difficult cases of bladder cancer

Fig. 13. Changing of N stage (TNM) in six difficult cases of bladder cancer

The data from literature confirm the fact that LNRS increases the total number of LN and the metastatic ones, also is effective in detecting the small LN. In general, the LNRS method is useful in the cases which presents an insufficient number of LN detected by classical method [5]. Salek and Haeri [6] found that in all cases classified as Nx (unidentified regional LN) through traditional method, were detected LN after LNRS method. The average diameter of thus dissected LN was significantly lower than the traditional method (0.268 vs. 0.429, p <0.000001). LNRS in comparation with other solutions is cheap, fast and easy to use. The authors of this study [6] propose the using of this solution in all cases Dukes B and in cases of patients which were not detected LN by the traditional method. Using LNRS [7] they also found an significant increase of number of LN detected, this can allow the examination of more than 12 in most cases in stage pT2, and pT3 in adenocarcinomas of the colon and rectum.

Conclusions: LNRS is an easy, rapid and inexpensive technique for detecting very small LN. These may contain metastases, a fact  which changes the stage of disease and influences the mode of therapy.

Referrences

1. Koren, R, Siegal A, Klein, B, Halpern, M, Kyzer, S, Veltman, V, Gal, R. Lymph node-revealing solution: simple new method for detecting minute lymph nodes in colon carcinoma. Dis Colon Rectum. 1997;40(4):407-10.

2. Koren, R, Kyzer, S, Paz, A, Veltman, V, Klein, B, Gal, R. Lymph node revealing solution: a new method for detection of minute axillary lymph nodes in breast cancer specimens. Am J Surg Pathol. 1997;21(11):1387-90.

3. Koren, R, Kyzer, S, Levin, I, Klein, B, Halpern, M, Rath-Wolfson, L, Paz, A, Melloul, MM, Mishali, M, Gal, R. Lymph node revealing solution: a new method for lymph node sampling: results in gastric adenocarcinoma. Oncol Rep. 1998;5(2):341-4.

4. Koren, R, Paz, A, Lask, D, Kyzer, S, Klein, B, Schwartz, A, Gal, R. Lymph-node revealing solution: a new method for detecting minute lymph nodes in cystectomy specimens. Br J Urol. 1997;80(1):40-3.

5. Ustün, MO, Onal, B, Tuğyan, N, Rezanko, T. Lymph node revealing solution: is it effective on detecting minute lymph nodes? Adv Clin Path. 1999;3(4):135-8.

6. Saleki, S, Haeri, H. Lymph node revealing solution: A prospective study on 35 patients with colorectal carcinomas Acta Medica Iranica 2002;40(4):223-225).

7. Svec, A, Horák, L, Novotný, J, Lysy, P. Re-fixation in a lymph node revealing solution is a powerful method for identifying lymph nodes in colorectal resection specimens. Eur J Surg Oncol. 2006;32(4):426-9.

UTILIZAREA SOLUŢIEI DE REVELARE A NODULILOR LIMFATICI-LYMPH NODE REVEALING SOLUTION – ÎN STADIALIZAREA MALADIEI CANCEROASE

Koren Rumelia¹, Bumbuluţ Călin², Rath-Wolfson Lea¹

 ¹Department of Pathology Hasharon Hospital, Rabin Medical Center^, Petach Tikva and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel and  ²SCM Satu Mare, România

Lucrare prezentată la a VI-a ediţie a “Zilelor Medicale Sătmărene” 2-3 octombrie 2009, Satu Mare, România

Rezumat

Introducere în temă: Depistarea nodulilor limfatici metastazaţi în boala canceroasă este esenţială pentru determinarea stadializării şi, astfel, a modalitaţilor terapeutice. Totuşi, nodulii limfatici foarte mici pot fi uşor omişi în timpul examinării de rutină.

Obiectiv: Scopul acestui studiu a fost identificarea şi descrierea unei tehnici uşoare pentru depistarea nodulilor limfatici mici în piesele de rezecţie colonică, mamară, gastrică, vezică urinară. Toţi pacienţii nu au avut semne clinice de metastaze la distanţă la momentul intervenţiei chirurgicale (M0).

Metode: În 30 de specimene de ţesut adipos de exereză chirurgicală provenite de la neoplazii  colorectale, 13 de la disecţii axilare, 10 din gastrectomii şi 12 cistectomii, în care numărul de noduli limfatici identificaţi a fost nesatisfăcător folosind metodele clasice, s-a aplicat metoda cu Soluţia de Revelare a Nodulilor Limfatici/Lymph Node Revealing Solution (LNRS). Întreg ţesutul adipos a fost introdus într-un volum de LNRS de trei ori mai mare, timp de 6-12 ore, apoi a fost spălat minuţios în apă curgătoare şi secţionat la intervale de 2-3 mm. Nodulii limfatici s-au evidenţiat astfel ca structuri albe cretoase pe fondul semitransparent al ţesutului adipos.  Nodulii limfatici au fost excizaţi, înglobaţi în parafină şi coloraţi cu hematoxilină-eozină.

Rezultate: LNRS ajută la evidenţierea nodulilor limfatici cu dimensiuni chiar mai mici de 0,2 mm, ca formaţiuni alb-cretoase, pe fondul semitransparent al ţesutului adipos. În piesele de cancer colorectal, numărul mediu de noduli limfatici a crescut de la 10/88 la 37/346 şi a determinat modificarea stadiului N în 18 din 30 de cazuri studiate. În cazurile cu disecţie axilară, numărul mediu de noduli a crescut de la 6/79 la 20/163, modificând stadiul N în 4 din 13 cazuri. În cancerul gastric am constatat o creştere a numărului mediu de noduli de la 4/30 la 23/119, cu modificarea stadiului N în 6 din 10 cazuri. În cistectomii, numărul mediu de noduli limfatici depistaţi a crescut de la 4/22 la 16/43, modificând stadiul N în 3 cazuri din 6.

Concluzii: LNRS este o tehnică uşoară, rapidă şi ieftină pentru depistarea nodulilor limfatici de dimensiuni foarte mici, care ar putea conţine metastaze, lucru care schimbă stadializarea bolii şi influenţează terapia necesară.

Cuvinte cheie: LNRS, cancer, colon, sân, stomac, vezică urinară

 

Depistarea nodulilor limfatici care conţin metastaze, în piesele operatorii ale tumorilor maligne este importantă pentru stabilirea stadiului bolii şi implicit a modalităţilor terapeutice. Uneori ganglioni limfatici foarte mici care conţin metastaze pot fi omişi în examinarea de rutină datorită dimensiunii lor mici.

LNRS este o tehnică simplă pentru detectarea nodulilor limfatici foarte mici în specimenele operatorii ale tumorilor maligne, care datorită numărului nesatisfăcător de noduli decelaţi prin metoda clasică, le consideram problematice; deasemeni ne ajută să distingem macroscopic nodulii a căror dimensiune este chiar jumătate de milimetru. Preparatul macroscopic prezintă ganglionii drept structuri albe care ies în evidenţă pe fondul galben transparent al ţesutului adipos (Fig. 1).

Fig. 1. Ţesut adipos tratat cu LNRS, în care ganglionii limfatici se prezintă ca mici structuri albe

Compoziţia LNRS cuprinde fixativi clasici şi solvenţi organici: etanol 95%-65ml, acetic acid glacial-5ml, formalină tamponată-10ml, dietil eter-20ml). Se prepară extemporaneu într-o hotă, dar se poate păstra în recipiente închise la temperatura laboratorului. Se poate chiar refolosi, dar eficienţa scade.

În literatura medicală a fost descrisă utilitatea metodei în creşterea acurateţei stabilirii stadiului N folosind criteriile TNM, în cazul tumorilor maligne de colon [1], sân [2], stomac [3] şi vezică urinară [4]. Toate cazurile care au făcut obiectul acestor studii nu prezentau metastaze la distanţă (M0), la data intervenţiei chirurgicale.

Aplicarea metodei cu LNRS în cancerul de colon şi rect

Toate specimenele operatorii prezentau mezocolon şi ţesut adipos perirectal în funcţie de mărimea preparatului şi abilitatea chirurgului. Au fost investigate prospectiv 100 de cazuri de cancer de colon şi rect. Specimenele operatorii au fost fixate în formalină după care s-au prelevat fragmente în vederea examinării microscopice de rutină. Nodulii limfatici din mezocolon şi ţesutul adipos perirectal au fost prelevaţi prin metoda tradiţională, prin secţionare şi palpare. Toate ţesuturile suspectate a fi noduli limfatici au fost excizate şi prelucrate în vederea examinării de rutină. Din cele 100 de cazuri am considerat nesatisfăcătoare 30: cele în care se examinaseră mai puţin de 10 noduli, sau cele care prezentau 1-3 noduli metastatici. Criteriile noastre de apreciere a cazurilor nesatisfăcătoare au fost în concordanţă cu recomandările “The American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system” care prevede:

Nx -nodulii regionali nu se pot examina

N0- nodulii regionali nu au metastaze

N1-1-3 noduli cu metastaze

N2 ≥  4 sau mai mulţi noduli cu metastaze

Diferenţa atât de mică între N1 şi N2 îndreptăţește aplicarea metodei. În cazurile considerate nesatisfăcătoare ţesutul adipos a fost disecat în întregime, separat de colon, după care a fost introdus timp de 6 -12 ore în LNRS. Volumul lichidului a fost de 3 ori mai mare decât al ţesutului de cercetat. După acest interval, ţesutul refixat a fost spălat în apă curgătoare şi secţionat la intervale de 1-2 mm.

După tratarea cu LNRS, nodulii apar albi, bine delimitaţi, contrastând ţesutului adipos galben din jur (Fig. 1). Aceştia au fost excizaţi şi prelucraţi în vederea examinării de rutină. Secţiunile au fost colorate cu hematoxilinǎ şi eozinǎ (H&E). Imaginea histologicǎ a acestora poate ocupa un câmp microscopic la examinarea cu obiectivul 10 şi ocularul 10 al microscopului (Fig. 2).

Fig. 2. Nodul limfatic după tratare cu LNRS, coloraţie hematoxilină şi eozină X100

După refixarea în LNRS, secţiunile histologice ale nodulilor normali, colorate H&E, prezintă arhitectura obişnuită a nodulului limfatic fără artefacte. După refixarea în LNRS, secţiunile histologice ale nodulilor metastatici, colorate H&E prezintă arhitectura obişnuită a nodulului limfatic (Fig. 3) şi a metastazei, fără artefacte. Distingem grupurile de celule epiteliale ale metastazei care înlocuiesc ţesutul limfatic (Fig. 4).

Fig. 3. Aspectul histologic normal al unui nodul limfatic după tratare cu LNRS (H&E X200)

Fig. 4. Aspectul histologic al metastazei unui adenocarcinom de colon într-un nodul limfatic după tratare cu LNRS (H&E X400)

Calitatea coloraţiilor imunohistochimice după tratarea cu LNRS sunt similare celor după fixarea cu formol (Fig. 5).

Fig. 5. Coloraţia imunohistochimică pozitivă pentru citokeratină, în cazul metastazei de adenocarcinom de colon într-un nodul limfatic după tratare cu LNRS (x200)

S-au evaluat numărul nodulilor limfatici examinati prin fiecare metodă. Prin metoda tradiţională de fixare în formalină, în cele 30 de cazuri s-au decelat 88 de noduli limfatici. Utilizând LNRS după fixarea în formalină, s-au mai decelat încă 258 de ganglioni, cu dimensiuni între 0,5 şi 7 mm ale diametrului mare. Metastazele nodulilor limfatici au crescut de la 10 cu încă 27 (Fig. 6).

Fig. 6. Nodulii limfatici decelaţi prin metoda tradiţională şi LNRS în 30 de cazuri dificile de cancer de colon şi rect

Stadiul N a fost modificat în 18 din cele 30 de cazuri studiate; 8 cazuri Nx au devenit N0, alte 4 cazuri Nx au devenit au devenit N1, 4 cazuri care fuseseă iniţial clasificate N0, au devenit N1, iar alte 2 cazuri clasificate iniţial N1, au devenit N2 după utilizarea LNRS. Modificarea stadiului Dukes B în C s-a efectuat în 8 cazuri (Fig. 7).

Fig. 7.  Modificarea stadiului N (TNM) în 30 de cazuri dificile de cancer de colon şi rect

Aplicarea metodei LNRS în cancerul de sân

S-au investigat prospectiv 305 disecţii axilare efectuate pentru cazuri de cancer de sân. În 13 dintre ele fiind evidenţiaţi prin metoda tradiţională mai puţin de 10 noduli limfatici, le-am considerat dificile şi le-am inclus în studiul nostru. Ţesutul adipos axilar al acestor cazuri, după excizarea nodulilor prin metoda de rutină, a fost tratat cu LNRS timp de 6-12 ore.

Din punct de vedere histologic se disting două forme de carcinoame de sân, după originea ductală sau lobulară. Carcinoame de origine ductală sunt: carcinomul ductal infiltrativ şi carcinomul ductal in situ. Carcinoame de origine lobulară sunt: carcinomul lobular infiltativ şi carcinomul intralobular in situ. Ultimele prezintă celule mici, deseori aranjate în şiruri. Decelarea lor în nodulii limfatici este dificilă, deoarece dimensiunea celulelor epiteliale mici uneori se apropie de dimensiunea unui limfocit mare. În practica de rutină necesită coloraţii imunohistochimice pentru diagnosticul de siguranţă.

Macroscopic, nodulii limfatici dupa refixare în LNRS au fost de culoare albă, bine delimitaţi pe fondul galben al ţesutului adipos. Microscopic, coloraţia imunohistochimică pentru Citokeratin evidenţiază celulele metastatice, colorate în roşu, pe fondul celulelor limfatice, colorate doar cu hematoxilină. Coloraţia cu antigen comun leucocitar scoate în evidenţă în roşu limfocitele, pe când celulele epiteliale metastatice rămân necolorate de cromogen.

S-au evaluat numărul nodulilor limfatici examinaţi prin fiecare metodă în cele 13 disecţii axilare pentru cancere de sân. Prin metoda tradiţională de fixare în formalină s-au decelat 79 de noduli limfatici. Utilizând LNRS după fixarea în formalină, s-au mai decelat încă 84 de ganglioni. Metastazele nodulilor limfatici au crescut de la 6 cu încă 14 (Fig. 8).

Fig. 8. Numărul nodulilor limfatici decelaţi prin metoda tradiţională  şi LNRS în 13 cazuri dificile de cancer de sân

LNRS a modificat stadiului N al maladiei în 4 din cele 13 disecţii axilare pentru cancer de sân: în 2 cazuri de la N0 la N1bi, într-un caz de la Nx la N1bi, iar în cel din urmă de la N1bi în N1bii (Fig. 9).

Fig. 9. Modificarea stadiului N (TNM) în 13 cazuri dificile de cancer de sân

Aplicarea metodei LNRS în cancerul gastric

Am considerat nesatisfăcătoare acele gastrectomii în care s-au prelevat din ţesutul adipos perigastric al fiecărui caz mai puţin de 10 noduli limfatici prin metoda tradiţională. Ulterior ţesutul adipos perigastric a fost tratat cu LNRS timp de 6-12 ore. Macroscopic ne frapează aspectul alb al ganglionilor limfatici. Microscopic coloraţia PAS (Periodic Acid Shiff), care colorează mucopolizaharidele, este pozitivă într-o metastază de adenocarcinom nediferenţiat şi este negativă în ţesutul limfatic adiacent. S-au evaluat numărul nodulilor limfatici examinaţi prin fiecare metodă. Prin metoda tradiţională de fixare în formalină s-au decelat 30 de noduli limfatici. Utilizând LNRS după fixarea în formalină, s-au mai decelat încă 89 de ganglioni, iar numărul metastazelor nodulilor limfatici au crescut de la 14 cu încă 19 (Fig. 10).

Fig. 10. Numărul nodulilor limfatici decelaţi prin metoda tradiţională şi LNRS în 10 cazuri dificile de cancer de stomac

Stadiul N a fost modificat în 5 din 10 de cazuri: 4 cazuri clasificate prin metoda tradiţională Nx au devenit N0 şi 1 caz N1 a devenit N2, după utilizarea metodei LNRS (Fig. 11).

Fig. 11. Modificarea stadiului N (TNM) în 10 cazuri dificile de cancer de stomac

Aplicarea metodei LNRS în cancerul de vezică urinară

Cistectomiile totale sunt operaţii relativ rare. S-au investigat prospectiv 12 cistectomii pentru carcinom cu celule tranziţionale (TCC). Specimenele operatorii au fost fixate în formalină, iar nodulii limfatici din ţesutul adipos au fost prelevaţi prin metoda tradiţională. Dintre acestea, 6 specimene în care s-au evidentiat 3 sau mai puţin de 3 noduli limfatici au fost ulterior refixate cu LNRS. Specimenele operatorii provenite din cistectomii totale sunt examinate patologic imediat după extirpare, înainte de terminarea operaţiei. Se introduc sonde prin orificiile ureterale pentru orientarea piesei, după care se deschid în formă de Y.

S-a evaluat numǎărul nodulilor limfatici examinati prin fiecare metodă.

Prin metoda tradiţională de fixare în formalină s-au decelat 22 de noduli limfatici. Utilizând LNRS după fixarea în formalină, s-au mai decelat încă 21 de noduli, iar numărul metastazelor nodulilor limfatici au crescut de la 4 cu încă 12 (Fig. 12).

Fig. 12. Numărul nodulilor limfatici decelaţi prin metoda tradiţională şi LNRS în 6 cazuri dificile de cancer a vezicii urinare

Stadiul N a fost modificat în 3 din 6 de cazuri: un caz clasificat prin metoda tradiţională Nx a devenit N2, un caz N0 a devenit N2 şi un alt caz N1 a devenit N2, după utilizarea metodei LNRS. Reprezentarea grafică a stadiului N în cele 6 de cazuri dificile de cancer de vezică urinară (TCC) arată schimbarea situaţiei în cele 4 stadii N (Fig. 13).

Fig. 13. Modificarea stadiului N (TNM) în 6 cazuri dificile de cancer a vezicii urinare

Datele din literatură confirmă faptul că LNRS sporeşte numărul total al nodulilor limfatici şi al celor metastatici, de asemeni este eficientă în depistarea nodulilor limfatici mici. În general, metoda LNRS este utilă în cazurile care prezintă un număr insuficient de noduli limfatici depistaţi prin metoda clasică [5]. Saleki şi Haeri [6] au constatat că tuturor cazurilor clasificate drept Nx (ganglionii limfatici regionali neidentificaţi) prin metoda tradiţională, li s-au decelat noduli limfatici după aplicarea metodei LNRS. Diametrul mediu al nodulilor limfatici disecaţi astfel a fost semnificativ mai mic decât prin metoda tradiţională (0,268 vs 0,429, p < 0,000001). LNRS în comparaţie cu alte soluţii este ieftin, rapid şi uşor de folosit. Autorii acestui studiu [6] propun utilizarea acestei soluţii în toate cazurile Duke B şi în cazul pacienţilor cărora nu li s-au detectat noduli limfatici prin metoda tradiţională. Folosind LNRS [7] au constatat de asemeni o creştere semnificativă a numărului de noduli limfatici decelaţi, aceasta permiţând posibilitatea examinării unui număr mai mare de 12 în majoritatea cazurilor în stadiul pT2 şi pT3 în adenocarcinoamele de colon şi rect.

Concluzii: LNRS este o metodă uşoară, rapidă, deloc costisitoare, care permite detectarea nodulilor limfatici foarte mici; aceştia pot conţine metastaze, atrag după sine modificarea stadiului bolii şi influenţează metoda terapeutică.

Referinţe

1. Koren, R, Siegal A, Klein, B, Halpern, M, Kyzer, S, Veltman, V, Gal, R. Lymph node-revealing solution: simple new method for detecting minute lymph nodes in colon carcinoma. Dis Colon Rectum. 1997;40(4):407-10.

2. Koren, R, Kyzer, S, Paz, A, Veltman, V, Klein, B, Gal, R. Lymph node revealing solution: a new method for detection of minute axillary lymph nodes in breast cancer specimens. Am J Surg Pathol. 1997;21(11):1387-90.

3. Koren, R, Kyzer, S, Levin, I, Klein, B, Halpern, M, Rath-Wolfson, L, Paz, A, Melloul, MM, Mishali, M, Gal, R. Lymph node revealing solution: a new method for lymph node sampling: results in gastric adenocarcinoma. Oncol Rep. 1998;5(2):341-4.

4. Koren, R, Paz, A, Lask, D, Kyzer, S, Klein, B, Schwartz, A, Gal, R. Lymph-node revealing solution: a new method for detecting minute lymph nodes in cystectomy specimens. Br J Urol. 1997;80(1):40-3.

5. Ustün, MO, Onal, B, Tuğyan, N, Rezanko, T. Lymph node revealing solution: is it effective on detecting minute lymph nodes? Adv Clin Path. 1999;3(4):135-8.

6. Saleki, S, Haeri, H. Lymph node revealing solution: A prospective study on 35 patients with colorectal carcinomas Acta Medica Iranica 2002;40(4):223-225).

7. Svec, A, Horák, L, Novotný, J, Lysy, P. Re-fixation in a lymph node revealing solution is a powerful method for identifying lymph nodes in colorectal resection specimens. Eur J Surg Oncol. 2006;32(4):426-9.

Professor Ioan Moraru (1927-1989)

Ioan Moraru was born near Mediaş, at Dârlos, at September 5, 1927. He did elementary and secondary studies in Mediaş and Târgu Mureş, followed by Cluj Medical School, graduated in 1953. Ph.D. in medical sciences graduated in Moscow in 1957. Immediately after return to country he was appointed Director of Forensic Institute Mina Minovici. In 1971, Professor Moraru replaced Professor Crăciun at the leadership of V. Babeş Institute. One by one was Romania’s representative to the WHO, Assistant Minister of Health (1966-1969), member and vice president of Academy of Medical Sciences. In 1990, the Scientific Council of the Institute Victor Babeş unanimously proposed him post-mortem and was elected member of the Romanian Academy. Together with other scientists from several countries, has established the “International Physicians for the Prevention of Nuclear War”, and was elected Secretary General (1964-1966). With regrets, has failed to establish a subsidiary in Bucharest. The annual scientific reporting of Organisation on the consequences of nuclear war and demonstrate the great danger to the land of a nuclear disaster. In 1985, the organization is distinguished with the Nobel Peace Prize. Ioan Moraru shared the prestigious prize with two colleagues, Michael Kuzin, from the former Soviet Union and Bernard Lown, from USA. Of the three, Moraru was only one whom the ceremony was not officially announced in his country. An inner circle of closest, they knew about receiving the high prize, but have not been able to celebrate him. I’m among the few who have had the honor of finding out about the happy event,  avowed in secret by Professor Moraru!

Professor Moraru was involved in studies of molecular genetics and forensic medicine. He has published numerous scientific journals in the country and abroad, he first described Fc receptor on human thymocytes for IgA in myastenia gravis. He is the author of „Introduction in molecular genetics (in collaboration, 1964) and under his redaction appeared treaties of „Forensic Medicine” (1967), „Pathological Anatomy” (1980), „Dictionary of Immunology” (in collaboration, 1981), „Immunopathology” (1984). He worked in publishing the book „Methods in Enzymology” (New York, 1983). He passed away in full creative force, to December 19, 1989, at the age of 62. He left a vivid memory in the consciousness of students and its staff. Ioan Moraru is the only Romanian Nobel laureate who was born and lived in Romania.

Profesor Ioan Moraru (1927-1989)

Ioan Moraru s-a născut la Dârlos, lângă Mediaş, la 5 septembrie 1927. Studiile elementare şi liceale le-a făcut la Mediaş şi Târgu Mureş, urmate de Facultatea de Medicină din Cluj promoţia 1953. Doctoratul în ştiinţe medicale l-a absolvit la Moscova în 1957. Imediat după întoarcerea în ţară a fost numit directorul Institutului Medico-Legal Mina Minovici. În anul 1971, Profesorul Moraru l-a înlocuit pe Profesorul Crăciun la conducerea Institutului V. Babeş. Rând pe rând a fost reprezentant al României la OMS, Ministru Adjunct al Sănătăţii (1966-1969), membru titular şi vicepreşedinte al Academiei de Ştiinţe Medicale. În anul 1990, la propunerea Consiliului Ştiinţific al Institutului “Victor Babeş” a fost propus post mortem şi ales în unanimitate membru al Academiei Române. Împreună cu alţi oameni de ştiinţă din mai multe ţări, a înfiinţat, “International Physicians for the Prevention of Nuclear War”, fiind Secretar General (1964-1966). Spre regretul său, nu a reuşit să înfiinţeze o filială a acesteia şi la Bucureşti. Organizaţia întocmea rapoarte ştiinţifice anuale asupra consecinţelor unui război nuclear şi demonstra uriaşul pericol pentru Pământ al unui dezastru nuclear. În anul 1985, această organizaţie este distinsă cu Premiul Nobel pentru Pace. Ioan Moraru a împărţit prestigiosul premiu cu doi colegi, Mihail Kuzin, din fosta URSS şi Bernard Lown, din SUA. Dintre cei trei, Moraru a fost singurul despre a cărui premiere nu s-a comunicat oficial în ţara sa. Un cerc restrâns de apropiaţi care ştiau de primirea înaltei distincţii nu au avut posibilitatea de a-l sărbatori precum se cuvenea.

Profesorul Moraru s-a implicat în studii de genetică moleculară şi de medicină legală. A publicat numeroase lucrări ştiinţifice în reviste de specialitate din ţară şi din străinatate, a descris pentru prima oară receptorul Fc pentru IgA pe timocitele umane din myastenia gravis; de asemeni este autorul unei „Introduceri în genetica moleculară” (în colaborare, 1964), iar sub redacţia sa au apărut tratatele de „Medicină legală” (1967), „Anatomia patologică” (1980), „Dicţionar de imunologie” (în colaborare, 1981), „Imunopatologie” (1984). A colaborat la editarea volumului „Methods in Enzymology” (New York, 1983). S-a stins din viaţă, în plină forţă creatoare, la 19 decembrie 1989, la vârsta de 62 de ani. A rămas o amintire vie în conştiinţa studenţilor şi colaboratorilor săi. Ioan Moraru este singurul român laureat al Premiului Nobel care s-a născut şi a trăit în România.